Chirurgia della tiroide

L'intervento di tiroidectomia prende il nome dalla quantità di ghiandola asportata. La lobectomia, o emitiroidectomia, rimuove una metà della tiroide lasciando intatta l'altra affinché continui a produrre ormoni. L'asportazione totale rimuove l'intera ghiandola, mentre la variante quasi-totale ne conserva soltanto un piccolo residuo di tessuto. In presenza di un tumore, il chirurgo può anche asportare i linfonodi del compartimento centrale del collo o di quello laterale, eseguendo uno svuotamento laterocervicale. La paratiroidectomia rimuove una o più delle piccole ghiandole paratiroidi situate dietro la tiroide quando queste producono una quantità eccessiva di paratormone e innalzano la calcemia. L'accesso avviene solitamente attraverso una breve incisione trasversale praticata in una piega naturale nella parte inferiore del collo. Alcuni centri propongono approcci ad accesso remoto che nascondono completamente l'incisione, operando attraverso l'ascella, dietro l'orecchio o dal cavo orale, spesso con l'ausilio di un robot chirurgico o di un endoscopio.

La chirurgia è indicata quando la biopsia di un nodulo rileva un tumore oppure risulta sospetta o indeterminata, quando un nodulo o un gozzo sono voluminosi e provocano una sensazione di compressione, difficoltà respiratorie in posizione supina, alterazioni della voce o problemi di deglutizione, e quando il gozzo si estende dietro lo sterno. È inoltre raccomandata in caso di iperattività tiroidea dovuta alla malattia di Graves o a un gozzo multinodulare tossico, qualora i farmaci antitiroidei non abbiano avuto effetto o non siano tollerati e il radioiodio sia controindicato, ad esempio in previsione di una gravidanza o in presenza di un interessamento oculare significativo. La chirurgia delle paratiroidi è indicata nell'iperparatiroidismo primario che causa ipercalcemia con calcoli renali, riduzione della densità ossea o sintomi clinici, nonché nei pazienti più giovani anche in assenza di sintomi. I noduli piccoli, benigni e asintomatici vengono solitamente monitorati nel tempo anziché asportati.

La valutazione preoperatoria comprende una mappatura ecografica della ghiandola e dei linfonodi del collo, un agoaspirato dove indicato, esami del sangue per la funzionalità tiroidea e, per le patologie paratiroidee, per il calcio e il paratormone, oltre a una frequente visualizzazione delle corde vocali. In anestesia generale, il chirurgo esegue una breve incisione trasversale, separa i muscoli pretiroidei lungo la linea mediana ed espone la ghiandola. I due nervi laringei ricorrenti, responsabili del movimento delle corde vocali, e il ramo esterno del nervo laringeo superiore, che regola i toni acuti, vengono identificati e protetti, verificandone la funzionalità mediante monitoraggio nervoso intraoperatorio. Le ghiandole paratiroidi vengono individuate e preservate insieme alla loro vascolarizzazione, compatibilmente con l'intervento; una ghiandola che perda l'apporto ematico può essere reimpiantata in un muscolo del collo. I piccoli vasi sanguigni vengono sigillati con dispositivi a energia, il reperto operatorio viene rimosso e, nella chirurgia oncologica, si procede allo svuotamento dei linfonodi interessati. La ferita viene chiusa con una sottile sutura intradermica o con colla chirurgica, a volte posizionando un piccolo drenaggio. L'intervento dura solitamente da 1 a 3 ore circa.

La preparazione varia in base al motivo dell'intervento. L'ipertiroidismo viene stabilizzato con i farmaci prima dell'operazione per evitare un rilascio improvviso di ormoni durante l'anestesia. Gli esami di diagnostica per immagini vengono esaminati per pianificare l'estensione dell'intervento; nelle patologie paratiroidee, per localizzare la ghiandola anomala si ricorre a una scintigrafia con sestamibi associata a tomografia a emissione di fotone singolo (SPECT) o a una TAC quadridimensionale (4D-TC). L'eventuale carenza di vitamina D viene corretta preventivamente, poiché aumenta il rischio di ipocalcemia postoperatoria. Gli esami del sangue di routine e, nei pazienti più anziani, un ECG confermano l'idoneità all'anestesia. I farmaci anticoagulanti e antiaggreganti vengono modificati secondo indicazione medica. Per i pazienti internazionali, le immagini ecografiche, gli esiti della biopsia e gli esami ematici possono essere valutati a distanza, con una nuova ecografia e il controllo delle corde vocali all'arrivo.

La maggior parte delle persone trascorre una notte in ospedale. Per alcuni giorni si avvertono mal di gola e rigidità al collo, e inizialmente la voce è spesso un po' affaticata o rauca. I livelli di calcio vengono monitorati dopo la rimozione completa della tiroide, poiché le paratiroidi possono subire uno stordimento transitorio; in caso di calo dei valori, si somministrano integratori di calcio e vitamina D, solitamente per alcune settimane. La terapia ormonale sostitutiva viene avviata prima delle dimissioni se l'intera ghiandola è stata asportata. La ferita viene controllata dopo circa una settimana con la rimozione della medicazione. La maggior parte dei pazienti riprende le attività lavorative leggere in 1-2 settimane e la piena routine entro circa 3-4 settimane, evitando sforzi pesanti per una quindicina di giorni. Se pianifica il trattamento all'estero, preveda un soggiorno di circa 7-10 giorni per consentire il controllo della ferita, la discussione del referto istologico e la verifica della stabilità dei valori di calcio e ormonali prima del volo. Gli esami ematici della funzionalità tiroidea andranno poi ripetuti vicino a casa dopo circa 6-8 settimane per calibrare il dosaggio.

In mani esperte, la chirurgia della tiroide è sicura e le complicanze gravi sono rare. Una raucedine temporanea o l'affaticamento della voce interessano una minoranza di pazienti e si risolvono solitamente nell'arco di settimane o mesi; un'alterazione vocale permanente dovuta a una lesione del nervo laringeo ricorrente è rara, e il monitoraggio nervoso viene impiegato per ridurne ulteriormente l'incidenza. Una transitoria riduzione del calcio dopo l'asportazione dell'intera ghiandola è relativamente frequente e si manifesta con formicolio alle dita e intorno alla bocca, trattato con integratori; un'ipocalcemia permanente che richieda una terapia a vita non è comune. Altri rischi comprendono il sanguinamento nel collo, evento raro che richiede tuttavia un intervento immediato e costituisce il motivo della degenza notturna, infezioni della ferita e cicatrici ipertrofiche nei soggetti predisposti. La terapia ormonale a vita è necessaria dopo la rimozione totale della tiroide, e circa una persona su cinque deve assumere ormoni anche dopo l'asportazione di un solo lobo. Quando l'operazione viene eseguita per sintomi compressivi o iperattività ghiandolare, il beneficio è costante, e gli esiti del trattamento chirurgico del carcinoma tiroideo differenziato sono generalmente favorevoli.