Radioembolizzazione con Y-90

L'ittrio-90 è un isotopo che emette radiazioni beta pure. La sua radiazione si propaga solo per pochi millimetri nel tessuto, caratteristica che lo rende ideale per un trattamento somministrato all'interno dell'organismo: la dose si deposita dove le microsfere si arrestano e decade bruscamente oltre tale limite. Le microsfere stesse hanno un diametro pari a circa un terzo di quello di un capello umano, sono realizzate in vetro o in resina e non sono progettate per occludere l'arteria come fanno invece le particelle usate per la chemioembolizzazione. Vengono trasportate dal sangue nella fitta rete vascolare del tumore, dove rimangono intrappolate e irradiano continuamente la lesione durante il decadimento dell'isotopo, rilasciando la quasi totalità della dose nell'arco di circa due settimane. Le microsfere rimangono definitivamente nel fegato ma non sono più radioattive al termine di tale periodo. Il trattamento è noto anche come terapia radiante interna selettiva.

La radioembolizzazione è indicata per il carcinoma epatocellulare non resecabile o non trattabile con ablazione, inclusi i tumori che coinvolgono un ramo della vena porta, ed è impiegata per controllare il tumore in attesa di un Trapianto di fegato o per ridurlo entro i criteri di trapianto. È ampiamente utilizzata per le metastasi epatiche da cancro del colon-retto persistenti dopo la Chemioterapia, e per le metastasi da tumori neuroendocrini, nelle quali contribuisce anche ad alleviare i sintomi ormonali. Un'altra indicazione è rappresentata dal colangiocarcinoma intraepatico. Un ulteriore impiego è la lobectomia radiante, in cui viene trattato un lobo epatico affinché la porzione non trattata si ipertrofizzi nei mesi successivi, rendendo possibile un intervento chirurgico epatico maggiore. Non è adatta in presenza di una funzionalità epatica compromessa, se i livelli di bilirubina sono marcatamente elevati, se la malattia extraepatica domina la prognosi complessiva o qualora lo studio di mappatura mostri che una quota eccessiva della dose raggiungerebbe i polmoni, lo stomaco o l'intestino.

La prima fase consiste in un'angiografia di mappatura. Attraverso una puntura dell'arteria radiale al polso o dell'arteria femorale all'inguine, un catetere viene guidato nelle arterie epatiche e l'anatomia vascolare del fegato viene mappata dettagliatamente. I vasi che dalle arterie epatiche si dirigono verso lo stomaco o il duodeno vengono occlusi con minuscole spirali metalliche per impedire alle microsfere di raggiungerli. Viene quindi iniettata una dose di prova di particelle marcate con tecnezio e una scintigrafia di medicina nucleare misura la frazione che passerebbe dal fegato ai polmoni e l'eventuale passaggio all'intestino. L'équipe di fisica sanitaria utilizza questo studio, insieme al volume del tumore e del fegato, per calcolare l'attività esatta da somministrare. Una o due settimane dopo viene eseguita la somministrazione attraverso la stessa via: il catetere viene posizionato nella medesima sede e le microsfere di ittrio-90 vengono infuse lentamente sotto controllo fluoroscopico. Una scansione successiva, mediante tomografia a emissione di fotone singolo o tomografia a emissione di positroni, conferma la distribuzione delle microsfere. Il trattamento può essere somministrato a un solo lobo, a un segmento o all'intero fegato in fasi successive.

L'idoneità viene stabilita da un'équipe multidisciplinare composta da radiologi interventisti, specialisti in Oncologia, epatologi e medici nucleari. La valutazione comprende esami di diagnostica per immagini dell'addome con mezzo di contrasto, marcatori tumorali, esami del sangue per la funzionalità epatica e renale e per la coagulazione, una valutazione del performance status e spesso una tomografia a emissione di positroni per verificare l'eventuale presenza di malattia in altre sedi. Una riserva epatica adeguata e livelli di bilirubina entro i limiti accettabili sono requisiti essenziali. Alcuni farmaci di Chemioterapia vengono temporaneamente sospesi in prossimità del trattamento. I pazienti vengono istruiti sulle brevi precauzioni radioprotezionistiche da adottare per alcuni giorni dopo la somministrazione, limitate ma specifiche per i contatti ravvicinati e per i bambini piccoli. Per i pazienti internazionali, le immagini radiologiche e gli esami ematochimici possono essere esaminati a distanza per formulare un parere preliminare, ma l'angiografia di mappatura deve essere eseguita presso il centro di cura; pertanto, il soggiorno viene pianificato intorno alle due procedure.

Entrambe le fasi si svolgono solitamente in regime di day hospital o con una sola notte di ricovero, con alcune ore di riposo a letto per proteggere la sede della puntura arteriosa. Dopo la somministrazione, è comune una reazione post-embolizzazione caratterizzata da stanchezza, febbricola, inappetenza, nausea e un dolore sordo nel quadrante superiore destro dell'addome, che dura generalmente da pochi giorni a due settimane e viene gestita con farmaci comuni. La maggior parte delle persone riprende le normali attività entro pochi giorni, sebbene l'affaticamento possa persistere per diverse settimane. Nelle settimane successive, esami del sangue monitorano la funzionalità epatica. La prima valutazione della risposta terapeutica viene eseguita mediante diagnostica per immagini a circa 3 mesi, poiché il tumore spesso modifica il proprio aspetto e la vascolarizzazione prima di ridursi di volume. Per un trattamento all'estero, è consigliabile pianificare un soggiorno di circa 2-3 settimane per completare la mappatura, la somministrazione e la scansione post-trattamento, programmando i controlli di diagnostica per immagini a 3 mesi vicino a casa per poi condividerli con l'équipe curante.

I rischi principali derivano dal passaggio involontario delle microsfere in tessuti esterni al fegato, motivo per cui è fondamentale la fase di mappatura. Se raggiungono lo stomaco o il duodeno possono causare un'ulcera di difficile guarigione; se una quantità eccessiva raggiunge i polmoni può provocare una polmonite da radiazioni. Entrambi gli eventi sono rari quando la mappatura e la dosimetria vengono eseguite accuratamente. L'epatopatia indotta da radiazioni può verificarsi se viene irradiata una quota eccessiva di fegato sano, in particolare in un organo già compromesso dalla cirrosi. Altri rischi includono la sindrome post-embolizzazione sopra descritta, lesioni o sanguinamento nella sede di puntura arteriosa, infezioni, infiammazione della cistifellea e un innalzamento transitorio degli enzimi epatici. Rispetto alla chemioembolizzazione, la radioembolizzazione tende a causare un minore fastidio immediato e viene generalmente eseguita in regime ambulatoriale o di day hospital. Tra i risultati documentati figurano il controllo del tumore e il prolungamento del tempo di progressione nelle patologie a localizzazione prevalentemente epatica selezionate, il downstaging efficace di alcuni tumori verso la chirurgia o il Trapianto di fegato e un valido controllo dei sintomi, con benefici che dipendono dal tipo di tumore, dalla funzionalità epatica e dalla dose erogata.