თირკმლის უკმარისობა: დიალიზი და თირკმლის გადანერგვა

მოკლე პასუხი: თირკმლის უკმარისობა თანდათან ვითარდება. როდესაც გორგლოვანი ფილტრაციის სიჩქარე 15 მლ/წთ-ზე დაბლა ეცემა, საჭირო ხდება თირკმლის ჩამნაცვლებელი თერაპია - ჰემოდიალიზი, პერიტონეული დიალიზი ან თირკმლის ტრანსპლანტაცია. სისხლის აპარატულ გაწმენდასა და დონორის ორგანოს გადანერგვას შორის დროული არჩევანი საშუალებას იძლევა შევინარჩუნოთ ფიზიკური აქტივობა და საგრძნობლად გავახანგრძლივოთ სიცოცხლე.

მთავარი:

• თირკმლის ქრონიკული დაავადება ხშირად უსიმპტომოდ მიმდინარეობს ტერმინალურ სტადიამდეც კი, ამიტომ კრეატინინისა და გორგლოვანი ფილტრაციის სიჩქარის კონტროლი აუცილებელია ჰიპერტონიისა და შაქრიანი დიაბეტის დროს.
• სწორი ნეფროპროტექციული მკურნალობა საწყის ეტაპზე გვეხმარება დიალიზის საჭიროება წლებით გადავავადოთ არტერიული წნევის, შაქრის დონის კონტროლითა და ცილის ზომიერი შეზღუდვის დიეტით.
• ჰემოდიალიზი ტარდება სისხლძარღვოვანი მიდგომით კლინიკის პირობებში კვირაში სამჯერ, ხოლო პერიტონეული დიალიზი კეთდება სახლში მუცლის ღრუს გავლით ხელით ან ღამით სპეციალური აპარატის, ციკლერის მეშვეობით.
• დონორის თირკმლის გადანერგვა უზრუნველყოფს ხანგრძლივი გადარჩენისა და რეაბილიტაციის საუკეთესო მაჩვენებლებს და იძლევა დიალიზის რეგულარულ პროცედურებზე უარის თქმის შესაძლებლობას.
• საზღვარგარეთ ტრანსპლანტაციის საერთაშორისო კლინიკურ სტანდარტებს მკაცრად აკონტროლებს სახელმწიფო ეთიკის კომიტეტები და დასაშვებია მხოლოდ არაკომერციული ნათესაური დონორობა.

თირკმლის უკმარისობა არის თირკმლების ფილტრაციული, გამომყოფი და ენდოკრინული ფუნქციების პროგრესირებადი ან მწვავე დაქვეითება. თირკმლის გორგლები თანდათან კარგავს პირველადი შარდის გაფილტვრის, ცილის შეკავებისა და აზოტოვანი ცვლის ტოქსიკური პროდუქტების - შარდოვანას, კრეატინინისა და შარდმჟავას გამოდევნის უნარს. თირკმლის პროგრესირებადი დაზიანებისას გადამწყვეტი მნიშვნელობა ენიჭება დაავადების სტადიების დროულ ამოცნობას, სისხლძარღვოვანი მიდგომის წინასწარ მომზადებასა და მკურნალობის მეთოდის სწორ შერჩევას, მედიკამენტური ნეფროპროტექციიდან დიალიზამდე და ორგანოს შემდგომ ტრანსპლანტაციამდე.

რა არის თირკმლის უკმარისობა: თირკმლების ფუნქციები და დარღვევების ბუნება

თირკმლის უკმარისობა არის მდგომარეობა, როდესაც თირკმელები ნაწილობრივ ან მთლიანად კარგავენ სისხლის გაფილტვრის, ნივთიერებათა ცვლის ნარჩენების გამოდევნის, წყალ-მარილოვანი წონასწორობის დაცვისა და არტერიული წნევის რეგულირების უნარს. განასხვავებენ ორ ფორმას: მწვავეს, რომელიც ინტენსიური თერაპიის დროულად დაწყებისას ხშირად შექცევადია, და ქრონიკულს, რომლის დროსაც ორგანოს მომუშავე ქსოვილი ნელა და შეუქცევადად იცვლება შემაერთებელი ქსოვილით.

თირკმელები ორგანიზმში რამდენიმე სასიცოცხლო ამოცანას ასრულებენ:

• გამომყოფი ფილტრაცია: სისხლის პლაზმის გაწმენდა ტოქსინებისგან, წამლების დაშლის ნარჩენებისა და ზედმეტი მჟავებისგან.
• წყალ-ელექტროლიტური ბალანსის რეგულაცია: ნატრიუმის, კალიუმის, კალციუმის, მაგნიუმის, ფოსფორისა და ქლორის ზუსტი წონასწორობის შენარჩუნება.
• მჟავა-ტუტოვანი წონასწორობის კონტროლი ჰიდროკარბონატის უკუშეწოვისა და წყალბადის იონების გამოდევნის გზით.
• ენდოკრინული ფუნქცია: რენინის გამომუშავება სისხლძარღვთა ტონუსის სამართავად, ერითროპოეტინის სინთეზი ძვლის ტვინში სისხლის წარმოქმნის სტიმულაციისთვის და D ვიტამინის გარდაქმნა აქტიურ ფორმად (კალციტრიოლი), რაც აუცილებელია ძვლების სიმტკიცისთვის.

თირკმლის მწვავე დაზიანებისას (თირკმლის მწვავე უკმარისობა) ფილტრაციის სიჩქარე რამდენიმე საათში ან დღეში ეცემა. ამის მიზეზი შეიძლება გახდეს სისხლის მასიური დანაკარგი, შოკი, ტოქსიკური ზემოქმედება ან საშარდე გზების დახშობა. ასეთი მდგომარეობა მოითხოვს დაუყოვნებლივ ჰოსპიტალიზაციას რეანიმაციისა და ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში ადგილზევე; მწვავე ფაზაში პაციენტის საზღვარგარეთ ტრანსპორტირება უკუნაჩვენებია. გამომწვევი მიზეზის დროული აღმოფხვრის შემთხვევაში თირკმლის ფუნქცია, როგორც წესი, აღდგება.

თირკმლის ქრონიკული უკმარისობა თვეებისა და წლების განმავლობაში ვითარდება. ნეფრონების (თირკმლის გამფილტრავი ერთეულების) ნაწილის დაღუპვასთან ერთად, დარჩენილი უჯრედები გაზრდილ დატვირთვას იღებენ თავზე და ზომაში იზრდებიან. წარმოქმნილი წნევა თირკმლის გორგლებში დროთა განმავლობაში ფიტავს ორგანოს საკომპენსაციო რესურსს, რაც იწვევს ნეფროსკლეროზს (ქსოვილის გამკვრივებას) და ფილტრაციის შეუქცევად დაქვეითებას.

თირკმლის ქრონიკული დაავადების სტადიები: ფარული მიმდინარეობიდან ტერმინალურ ფაზამდე

თირკმლის ქრონიკული დაავადება იყოფა 5 სტადიად გორგლოვანი ფილტრაციის სიჩქარისა (GFR) და შარდში ცილის (ალბუმინურიის) დონის მიხედვით, KDIGO კლასიფიკაციით.

თირკმელების ფუნქციური მდგომარეობა ფასდება გორგლოვანი ფილტრაციის გამოთვლილი სიჩქარით (eGFR), რომელსაც ადგენენ CKD-EPI ფორმულით სისხლის შრატში კრეატინინის დონის, ასაკისა და სქესის გათვალისწინებით, ასევე შარდის ერთჯერად ულუფაში ალბუმინისა და კრეატინინის თანაფარდობით.

სტადია KDIGO-ს მიხედვით	eGFR-ის დიაპაზონი (მლ/წთ/1,73 მ²)	კლინიკური სურათი	ექიმის ტაქტიკა
C1 (G1)	90 და მეტი (დაზიანების მარკერების არსებობისას)	მიმდინარეობს უსიმპტომოდ, შარდში ცილის მცირე რაოდენობა (მიკროალბუმინურია), შესაძლო ცვლილებები შარდის ნალექში.	პირველმიზეზის დიაგნოსტიკა, არტერიული წნევისა და სისხლში შაქრის მკაცრი კონტროლი.
C2 (G2)	60-89	მცირედი დაღლილობა, ზომიერი ჰიპერტენზია, შარდში ცილის კვალი.	eGFR-ის კლების ტემპის შეფასება, თირკმლის დამცავი (ნეფროპროტექციული) მკურნალობა, კვების რაციონის კორექცია.
C3a, C3b (G3a, G3b)	30-59	ღამით შარდვა (ნიქტურია), წვივების შეშუპება, ჰემოგლობინის დაქვეითება.	ნეფროლოგის კონსულტაცია, თირკმელებით გამომყოფი მედიკამენტების დოზის კორექცია, ფოსფორის კონტროლი.
C4 (G4)	15-29	მუდმივად მაღალი წნევა, კანის ქავილი, გულისრევა, ელექტროლიტების ცვლილებები, გამოხატული ანემია.	მუდმივი სისხლძარღვოვანი მიდგომის (ფისტულის) ჩამოყალიბება, ტრანსპლანტაციისთვის მომზადება.
C5 (G5)	15-ზე ნაკლები	ტერმინალური ურემია: უმადობა, ქოშინი, ღებინება, პერიკარდიტისა და ენცეფალოპათიის რისკი.	თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპია: გეგმიური ჰემოდიალიზი, პერიტონეალური დიალიზი ან გადანერგვა.

ადრეული დიაგნოსტიკა რთულია, რადგან თირკმლის ქსოვილს ტკივილის რეცეპტორები არ აქვს და დისკომფორტი მხოლოდ თირკმლის კაფსულის გაჭიმვისას ჩნდება. ადამიანმა შესაძლოა ვერც კი შეამჩნიოს ჯანმრთელობის გაუარესება მაშინაც კი, როდესაც ფუნქციონირებადი ნეფრონების 70 %-მდე უკვე დაკარგულია. სიმპტომები თანდათან იჩენს თავს სისხლში ურემიული ტოქსინების დაგროვებასთან ერთად, რომლებიც აზიანებს გულ-სისხლძარღვთა, სისხლმბად და ნერვულ სისტემებს.

თირკმლის ფუნქციის დაქვეითების მიზეზები და პროგრესირების შენელების გზები

თირკმლის ფუნქციის დაქვეითების ძირითადი მიზეზებია დიაბეტური ნეფროპათია, ჰიპერტონიული ნეფროანგიოსკლეროზი, ქრონიკული გლომერულონეფრიტი და თირკმლის პოლიკისტოზი. ფილტრაციის გაუარესების შესანელებლად აუცილებელია სისხლში შაქრის მკაცრი კონტროლი (გლიკირებული ჰემოგლობინის, HbA1c-ის დონე 7 %-ზე ნაკლები), წნევის შენარჩუნება 130/80 მმ ვწყ. სვ-ზე დაბლა ორგანოების დამცავი პრეპარატების (ACE ინჰიბიტორების ან სარტანების, ასევე SGLT2 ინჰიბიტორების) დახმარებით და სუფრის მარილის შეზღუდვა დღეში 4-5 გ-მდე.

ნეფროლოგიურ პრაქტიკაში ძირითადი დამაზიანებელი ფაქტორები შემდეგნაირად ნაწილდება:

• ტიპი 1 და ტიპი 2 შაქრიანი დიაბეტი: სისხლში შაქრის ხანგრძლივი მატება იწვევს სისხლძარღვის კედლის ცილების გლიკაციას (შაქართან შეკავშირებას), ზრდის წნევას თირკმლის გორგლებში და აჩქარებს ქსოვილის გასკლეროზებას.
• არტერიული ჰიპერტენზია: სისხლძარღვების მუდმივი გადატვირთვა ავიწროებს თირკმლის წვრილ არტერიებს და იწვევს ნეფროსკლეროზს, ანუ თირკმლის ქსოვილის გამკვრივებას.
• ქრონიკული გლომერულონეფრიტები: იმუნური და ანთებითი დაავადებების ჯგუფი (მათ შორის IgA-ნეფროპათია და ფოკალურ-სეგმენტური გლომერულოსკლეროზი), რომლებიც არღვევს გამფილტრავი მემბრანის მთლიანობას.
• თირკმლის პოლიკისტოზი: მემკვიდრეობითი დაავადება, რომლის დროსაც მზარდი მრავლობითი კისტები თანდათან ზეწოლას ახდენს თირკმლის ჯანსაღ ქსოვილზე.
• ტოქსიკური და ტუბულოინტერსტიციული დაზიანებები: თირკმლის მილაკებისა და მათ ირგვლივ მდებარე ქსოვილის დაზიანება არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების (NSAID) ხანგრძლივი, უკონტროლო მიღების ან მძიმე ლითონებთან კონტაქტის ფონზე.

როდესაც თირკმლის უკმარისობა დადასტურებულია, დიალიზამდელ ეტაპზე მკურნალობა სკლეროზული პროცესების შეფერხებისკენ არის მიმართული. თერაპიის ძირითადი ნაწილია რენინ-ანგიოტენზინ-ალდოსტერონის სისტემის ბლოკადა ACE ინჰიბიტორების ან ARB ჯგუფის მედიკამენტებით. ეს პრეპარატები გამომტანი არტერიოლის გაფართოების ხარჯზე ამცირებს წნევას თირკმლის გორგლებში. SGLT2 ინჰიბიტორების ჯგუფის პრეპარატებმა (dapagliflozin, empagliflozin) დაამტკიცა თავისი ეფექტურობა თირკმლის ფუნქციის გაუარესების შენელებაში, მათ შორის იმ პაციენტებშიც, რომლებსაც დიაბეტი არ აქვთ.

დამატებით, ნეფროლოგი შეარჩევს დიეტას ცილის ზომიერი შეზღუდვით (ჩვეულებრივ, 0,6-0,8 გ სხეულის მასის თითოეულ კილოგრამზე დღე-ღამეში) აზოტოვანი ნარჩენების შესამცირებლად, ურჩევს წონის მოწესრიგებას, თამბაქოს მოწევაზე უარის თქმას და კატეგორიულად უკრძალავს თირკმლისთვის ტოქსიკური ტკივილგამაყუჩებლების მიღებას.

დიალიზი მარტივი სიტყვებით: როგორ მუშაობს ჰემოდიალიზი და პერიტონეული დიალიზი

დიალიზი არის სისხლის ხელოვნური გაწმენდის მეთოდი ნივთიერებათა ცვლის ნარჩენი პროდუქტებისგან, ზედმეტი სითხისა და მარილებისგან, რომელიც დაზიანებული თირკმლების გამფილტრავ ფუნქციას ცვლის. ის ორი გზით ტარდება: ჰემოდიალიზით, როდესაც სისხლი იფილტრება დიალიზატორის მეშვეობით „ხელოვნური თირკმლის“ აპარატში კვირაში სამჯერ 4 საათის განმავლობაში, ან პერიტონეული დიალიზით, სადაც გამფილტრავ მემბრანად პაციენტის საკუთარი მუცლის ფარდა (პერიტონეუმი) გამოიყენება, ხოლო სადიალიზო ხსნარი მუცლის ღრუში მუდმივი კათეტერის საშუალებით შეჰყავთ.

ჰემოდიალიზის პრინციპი

პროცედურის დროს აპარატის ტუმბო სისხლძარღვოვანი მიდგომიდან იღებს სისხლს და მიმართავს მას დიალიზატორში, პლასტმასის ცილინდრში, რომელიც ათასობით კაპილარულ მემბრანას შეიცავს. კაპილარების გარე მხრიდან, სისხლის ნაკადის საპირისპიროდ, მიეწოდება სტერილური სადიალიზო ხსნარი. ტოქსიკური ნივთიერებები და ჭარბი ელექტროლიტები დიფუზიის გზით გადადის ხსნარში, ხოლო გაწმენდილი სისხლი უკან, სისხლძარღვთა კალაპოტში ბრუნდება. ზედმეტი წყალი გამოდის ულტრაფილტრაციით, ზუსტად შერჩეული წნევის საშუალებით.

აპარატთან უსაფრთხო მიერთებისთვის იქმნება სისხლძარღვოვანი მიდგომა:

• საკუთარი არტერიოვენური ფისტულა: არტერიისა და კანქვეშა ვენის შეერთება, ჩვეულებრივ წინამხარზე. ეს არის საიმედო ვარიანტი ინფექციებისა და თრომბოზის მინიმალური რისკით; ფისტულის მომწიფებას 6-დან 12 კვირამდე სჭირდება.
• სისხლძარღვოვანი პროთეზი: სინთეზური ჩანართი სისხლძარღვებს შორის, როდესაც საკუთარი ვენების გამოყენება შეუძლებელია.
• ორსანათურიანი კათეტერი (საუღლე ან ლავიწქვეშა ვენაში): იდგმება დიალიზის გადაუდებელი დაწყებისთვის ან ფისტულის შეხორცების პერიოდში.

პერიტონეული დიალიზის თავისებურებები

პერიტონეული დიალიზი იყენებს მუცლის ფარდას (პერიტონეუმს), სისხლძარღვებით მდიდარ ნახევრად გამტარ გარსს, რომელიც მუცლის ღრუს ამოფენს. პაციენტს ქირურგიულად უდგამენ მუდმივ რბილ სილიკონის მილს (Tenckhoff-ის კათეტერს), რომლის ბოლოც მუცლის წინა კედელზე გამოდის.

ჩადგმული კათეტერის საშუალებით მუცლის ღრუში შეჰყავთ 1,5-2,5 ლიტრი სპეციალური ხსნარი დექსტროზის ან იკოდექსტრინის საფუძველზე. მუცლის ღრუში ყოფნისას (დაყოვნების დრო 4-დან 8 საათამდეა), ხსნარი კაპილარებიდან გამოდევნის ტოქსინებსა და ზედმეტ წყალს. შემდეგ გამოყენებულ სითხეს უშვებენ სადრენაჟო ტომარაში და შეჰყავთ ახალი ულუფა.

განასხვავებენ ამ მეთოდის ორ ძირითად ვარიანტს:

• მუდმივი ამბულატორიული (CAPD): პაკეტების ხელით შეცვლა დღეში 3-4-ჯერ.
• ავტომატიზებული (APD): ხსნარი ავტომატურად იცვლება ციკლერით ღამით, სანამ პაციენტს სძინავს, რაც დღის დროს სრულიად თავისუფალს ტოვებს.

მეთოდების შედარება: რა ავირჩიოთ ჰემოდიალიზსა და პერიტონეულ დიალიზს შორის

დიალიზის მეთოდის შერჩევა დამოკიდებულია სისხლძარღვების, მუცლის კედლის მდგომარეობაზე, გულის თანმხლებ დაავადებებსა და ადამიანის ცხოვრების ჩვეულ რიტმზე. ჰემოდიალიზი შეეფერება მათ, ვისაც ურჩევნია პროცედურის ჩატარება კლინიკის მომზადებულ პერსონალს ანდოს და ვისაც კარგი პერიფერიული ვენები აქვს, ხოლო პერიტონეული დიალიზი უზრუნველყოფს საავადმყოფოს განრიგისგან დამოუკიდებლობას, უფრო მარტივად გადაიტანება გულ-სისხლძარღვთა სისტემის მიერ და თირკმლის საკუთარი ნარჩენი ფუნქციის უფრო დიდხანს შენარჩუნებას უწყობს ხელს.

იმის დასადგენად, თუ რომელი მეთოდია უკეთესი კონკრეტულ ვითარებაში - ჰემოდიალიზი თუ პერიტონეული დიალიზი, ნეფროლოგები მხოლოდ სამედიცინო მაჩვენებლებს არ ადარებენ. ისინი საყოფაცხოვრებო პირობებსაც ითვალისწინებენ: რამდენად შორსაა უახლოესი დიალიზის განყოფილება, რამდენად შესაძლებელია სახლში სისუფთავის დაცვა და რამდენად ხშირი მგზავრობაა საჭირო.

პარამეტრი	პროგრამული ჰემოდიალიზი	პერიტონეული დიალიზი
ჩატარების ადგილი	დიალიზის განყოფილება ან საავადმყოფო; პროცედურას ექთნები უძღვებიან.	სახლი, სასტუმრო, აგარაკი; ხსნარის გამოცვლას პაციენტი თავად ატარებს.
პროცედურების განრიგი	კვირაში 3-ჯერ, 4-4,5 საათის განმავლობაში, ცენტრის განრიგის მიხედვით.	ყოველდღიურად (ხსნარის ხელით შეცვლა დღისით ან ციკლერის აპარატით ღამით, 8-9 საათის განმავლობაში).
წვდომის ტიპი	არტერიოვენური ფისტულა, სინთეზური პროთეზი ან ცენტრალური ვენური კათეტერი.	მუდმივი კათეტერი მუცლის წინა კედლის ქვედა ნაწილში.
ჰემოდინამიკური დატვირთვა	არტერიული წნევის მერყეობა, პროცედურის დროს წნევის დაცემის რისკი.	სითხის ეტაპობრივი და თანაბარი გამოდევნა გულზე მკვეთრი დატვირთვის გარეშე.
შეზღუდვები კვებაში	კალიუმის, ფოსფორისა და მიღებული სითხის მკაცრი კონტროლი.	შედარებით თავისუფალი სასმელი რეჟიმი, თუმცა საკვებში ცილის მომატებული რაოდენობაა საჭირო.
თირკმლის ფუნქციის შენარჩუნება	შარდის გამოყოფის უნარი უფრო სწრაფად ქრება (ხშირად 6-12 თვის განმავლობაში).	უფრო დიდხანს ინარჩუნებს საკუთარი შარდის გამოყოფასა და თირკმლის ნარჩენ ფილტრაციას.
დამახასიათებელი რისკები	ფისტულის თრომბოზი, სისხლძარღვოვანი ინფექციები, ელექტროლიტების მკვეთრი ცვლილებები.	პერიტონიტი (მუცლის ფარის ანთება), კათეტერის გამოსასვლელი ადგილის ინფიცირება, თიაქარი.

პერიტონეული დიალიზის შესახებ პაციენტები ხშირად აღნიშნავენ მეტ თავისუფლებას, მობილობას და შესაძლებლობას, რომ კლინიკის განრიგის გამო სწავლა ან სამსახური არ შეწყვიტონ. ამავდროულად, ეს მეთოდი უნაკლო დისციპლინას მოითხოვს: სისტემის გამოცვლისას სისუფთავის წესების დარღვევა ბაქტერიული პერიტონიტის რისკს ქმნის.

რამდენიმე წლის შემდეგ (საშუალოდ 4-7 წელიწადში), გარსის გასქელების გამო, მუცლის ფარის გამფილტრავი უნარი შესაძლოა თანდათან შემცირდეს. ასეთ დროს პაციენტი კლასიკურ ჰემოდიალიზზე გადაჰყავთ ან ტრანსპლანტაციას უტარებენ.

ცხოვრება დიალიზზე: დიეტა, წყლის ბალანსი და აქტიურობის შენარჩუნება

პროგრამული დიალიზის დროს თქვენი თვითშეგრძნება და მკურნალობის შედეგი პირდაპირ არის დამოკიდებული სითხის მიღების რეჟიმის დაცვაზე, საკვებში კალიუმისა და ფოსფორის ბალანსსა და სეანსების რეგულარულობაზე. ბევრი პაციენტი აგრძელებს პროფესიულ საქმიანობას და აქტიურ ცხოვრებას, როდესაც აკონტროლებს ჰემოგლობინს, იღებს ფოსფატის შემკვრელ მედიკამენტებს და არ უშვებს სისხლში კალიუმის მომატებას (ჰიპერკალიემიას).

ჩანაცვლებითი თერაპიის დროს ყოველდღიური ცხოვრება ოთხ წესს ეფუძნება:

1. დიალიზებს შორის წონის მატების კონტროლი. ჰემოდიალიზის სეანსებს შორის, ორ დღეში, უსაფრთხოა ეგრეთ წოდებული „მშრალი წონის“ (სხეულის მასა შეშუპების გარეშე) არაუმეტეს 3-4 %-ის მომატება. სითხის ზედმეტი დაგროვება იწვევს ქოშინს, წნევის მატებას და ფილტვების შეშუპების რისკს. აპარატზე ზედმეტი წყლის სწრაფად მოცილების მცდელობა კი კუნთების სპაზმსა და წნევის მკვეთრ დაცემას განაპირობებს.
2. დიეტის მოწესრიგება. ჰემოდიალიზზე მკაცრად აკონტროლებენ კალიუმით მდიდარ პროდუქტებს (ჩირი, ბანანი, გამომცხვარი კარტოფილი, პარკოსნები, თხილეული, პომიდორი). დაზიანებული თირკმელები კალიუმს ვეღარ გამოდევნის, ხოლო სისხლში მისი კონცენტრაციის 6,0 მმოლ/ლ-ზე მეტად მომატებამ შეიძლება გულის რიტმის მძიმე დარღვევა გამოიწვიოს. ასევე ზღუდავენ ფოსფორით მდიდარ საკვებს (ყველი, მოუხდელი რძე, სუბპროდუქტები), რომლის სიჭარბეც ძვლებიდან კალციუმს გამორეცხავს და სისხლძარღვებს ამკვრივებს. ჭამის დროს პაციენტები იღებენ ფოსფატის შემკვრელებს (Sevelamer ან Calcium acetate).
3. ანემიისა და ძვალ-მინერალური დარღვევების მკურნალობა. თირკმლის ერითროპოეტინის დეფიციტს ერითროპოეზის მასტიმულირებელი ინექციებით (Epoetin, Darbepoetin) და ვენაში შესაყვანი რკინის პრეპარატებით ავსებენ და სამიზნე ჰემოგლობინს 100-115 გ/ლ დონეზე ინარჩუნებენ. კალციუმისა და პარათირეოიდული ჰორმონის ცვლის დარღვევებს კი D ვიტამინის აქტიური მეტაბოლიტებითა და კალციმიმეტიკებით ასწორებენ.
4. ფიზიკური აქტიურობა. დოზირებული დატვირთვა (სიარული, სამკურნალო ვარჯიშები) ხელს უშლის კუნთების სისუსტეს, აუმჯობესებს ვენურ გადინებას ფისტულიან კიდურში და ემოციური დაძაბულობის დაძლევაში ეხმარება.

თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის რეესტრების მიხედვით, დიალიზზე სიცოცხლის საშუალო ხანგრძლივობა 5-დან 15 წლამდე და მეტს შეადგენს, რაც დამოკიდებულია მკურნალობის დაწყების ასაკზე, გულის თანმხლებ დაავადებებსა და ექიმის დანიშნულების ზუსტ შესრულებაზე.

თირკმლის ტრანსპლანტაცია: რატომ სჯობს გადანერგვა მუდმივ დიალიზს

თირკმლის ტრანსპლანტაცია თირკმლის ჩანაცვლებითი მკურნალობის საუკეთესო მეთოდად არის მიჩნეული, რადგან დიალიზთან შედარებით ცხოვრების უკეთეს ხარისხს უზრუნველყოფს, ხსნის მკაცრ კვებით შეზღუდვებს და ზრდის სიცოცხლის მოსალოდნელ ხანგრძლივობას. ოპერაცია რეკომენდებულია თირკმლის დაზიანების ტერმინალურ სტადიაზე მყოფი პაციენტებისთვის, თუ არ აღინიშნება უკურნებელი ინფექციური კერები, აქტიური ავთვისებიანი სიმსივნეები და გულ-სისხლძარღვთა მძიმე დეკომპენსაცია.

როდესაც თირკმლის ქრონიკული უკმარისობა ტერმინალურ სტადიაში გადადის, ყველაზე თანამედროვე დიალიზიც კი ორგანოს ბუნებრივი გამწმენდი უნარის მხოლოდ 10-15 %-ს ანაცვლებს და ვერაფრით ავსებს მის ჰორმონულ ფუნქციას. დონორის ორგანო ამ ამოცანებს თავის თავზე იღებს: ის დამოუკიდებლად გამოიმუშავებს ერითროპოეტინს, ააქტიურებს D ვიტამინს და მთელი დღე-ღამის განმავლობაში უნარჩუნებს სისხლს მუდმივ ბიოქიმიურ წონასწორობას.

თირკმლის გადანერგვის უპირატესობები:

• სიცოცხლის ხანგრძლივობის გაზრდა: კლინიკური რეგისტრების მონაცემებით, ცოცხალი დონორისგან ორგანოს გადანერგვა ადამიანს საშუალოდ 10-15 წლით უხანგრძლივებს სიცოცხლეს, იმავე ასაკობრივ ჯგუფში დიალიზის გაგრძელებასთან შედარებით.
• სოციალური ადაპტაცია: აღარ არის საჭირო კვირაში სამჯერ დიალიზის ცენტრში მისვლა, ჩნდება სრულფასოვან სამუშაო გრაფიკსა და მოგზაურობასთან დაბრუნების შესაძლებლობა.
• რეპროდუქციული ფუნქციის აღდგენა: ქალებში სტაბილურდება ჰორმონული ფონი და მენსტრუალური ციკლი, რაც გადანერგილი ორგანოს სტაბილური მუშაობის პირობებში ოპერაციიდან 1-2 წელიწადში ორსულობის დაგეგმვის საშუალებას იძლევა; მამაკაცებში უმჯობესდება სპერმატოგენეზის მაჩვენებლები.
• კვების რაციონის გაფართოება: არსებითად მცირდება სითხის მოცულობასა და კალიუმით მდიდარი ბოსტნეულისა და ხილის მიღებაზე დაწესებული შეზღუდვები, ამასთან ნარჩუნდება ზომიერება მარილის მიმართ და საკვების უსაფრთხოების წესების დაცვა.

ოპერაციის დროს პაციენტის საკუთარ თირკმელებს, როგორც წესი, არ იღებენ, გარდა მასიური პოლიკისტოზის, ქრონიკული ინფექციის ან რენინდამოკიდებული მძიმე ჰიპერტონიის შემთხვევებისა. დონორის თირკმელს ნერგავენ თეძოს მიდამოში. გადანერგილი ორგანოს სისხლძარღვებს აერთებენ თეძოს არტერიასთან და ვენასთან, ხოლო დონორის შარდსაწვეთს მიაკერებენ შარდის ბუშტს.

გადანერგილი ორგანოს ფუნქციის შენარჩუნების მთავარი პირობაა კომბინირებული იმუნოსუპრესიული თერაპიის (იმუნიტეტის დამთრგუნველი პრეპარატების: კალცინევრინის ინჰიბიტორები, მიკოფენოლატები, კორტიკოსტეროიდები) მთელი სიცოცხლის მანძილზე მიღება, რაც აუცილებელია ორგანოს მოცილების რეაქციის თავიდან ასაცილებლად.

საზღვარგარეთ ტრანსპლანტაციის ცენტრის შერჩევა: დონორობის წესები, პროტოკოლები და ლოგისტიკა

საზღვარგარეთ ტრანსპლანტაციის დაგეგმვისას საერთაშორისო ნორმები და სტამბოლის დეკლარაცია კატეგორიულად გამორიცხავს ორგანოებით ვაჭრობას: უცხო ქვეყნის მოქალაქეებისთვის ნებადართულია მხოლოდ ნათესაური გადანერგვა გენეტიკური ნათესავისგან ან ოფიციალური მეუღლისგან, ეთიკის დამოუკიდებელი კომისიის თანხმობის შემდეგ. კლინიკის შერჩევისას ყურადღება ექცევა ქირურგიულ გამოცდილებას (წელიწადში არანაკლებ 100 ტრანსპლანტაცია), გადანერგილი ორგანოს ხუთწლიან გადარჩენადობას, HLA-ტიპირების ლაბორატორიის არსებობას და იმუნოსუპრესიის (ორგანოს მოცილების საწინააღმდეგო მკურნალობის) თანამედროვე სქემების ხელმისაწვდომობას.

სამედიცინო ტურიზმი ორგანოების ტრანსპლანტაციის სფეროში (მაგალითად, თურქეთის კლინიკებში) მკაცრ საკანონმდებლო მოთხოვნებს ემორჩილება: არარეზიდენტებისთვის ადგილობრივი გარდაცვლილი დონორების ორგანოების გამოყენება კანონით აკრძალულია. პაციენტი ოპერაციაზე თავის პოტენციურ დონორთან ერთად ჩადის.

ნათესაური გადანერგვის ორგანიზების წესი:

1. ნათესაური კავშირის იურიდიული დადასტურება და ეთიკის კომისია. დონორი შეიძლება გახდეს მე-4 ხარისხის ჩათვლით ნათესავი (მშობლები, შვილები, ღვიძლი და-ძმა, ბიძები, დეიდები, ბიძაშვილები და დეიდაშვილები) ან კანონიერი მეუღლე (როგორც წესი, მოითხოვება სულ მცირე 2-3 წლიანი დადასტურებული ქორწინება). ნოტარიულად დამოწმებული და აპოსტილირებული საბუთები დასამტკიცებლად გადაეცემა მიმღები ქვეყნის ჯანდაცვის სამინისტროსთან არსებულ ეთიკის კომისიას, რომელიც გამორიცხავს შეთანხმების კომერციულ ხასიათს.
2. წყვილის კომპლექსური გამოკვლევა. დიაგნოსტიკა მოიცავს სისხლის ჯგუფის (AB0) თავსებადობის განსაზღვრას, ქსოვილოვან HLA-ტიპირებას, cross-match სინჯს გამდინარე ციტომეტრიის მეთოდით წინასწარ არსებული ანტისხეულების გამოსავლენად და ინფექციების სკრინინგს. დონორს განსაკუთრებული გულდასმით იკვლევენ: უტარებენ თირკმლის არტერიების CT-ანგიოგრაფიას და თითოეული თირკმლის GFR-ის (ფილტრაციის სიჩქარის) ცალ-ცალკე გაზომვას იმის დასადასტურებლად, რომ ერთი ორგანოს ამოღება მისი ჯანმრთელობისთვის უსაფრთხოა.
3. ორგანოს ამოღების ქირურგიული მეთოდი. სპეციალიზებულ ცენტრებში დონორის ნეფრექტომიას (თირკმლის ამოღებას) ლაპაროსკოპიული ან რობოტ-ასისტირებული მეთოდით ატარებენ. ეს მინიმუმამდე ამცირებს სისხლის დანაკარგს, ამსუბუქებს ოპერაციის შემდგომ ტკივილს და დონორს საშუალებას აძლევს, კლინიკა უკვე 3-4 დღეში დატოვოს.
4. სავარაუდო ღირებულება. უცხოურ კლინიკებში მიმართვისას (მაგალითად, თურქეთში) პროგრამის ფასი, რომელიც მოიცავს წყვილის წინასაოპერაციო სკრინინგს, თავად ოპერაციას, პალატაში ყოფნას და პირველად მედიკამენტებს, საშუალოდ დაახლოებით 18 000-32 000 USD-ს შეადგენს.
5. ოპერაციის შემდგომი მეთვალყურეობა. გაწერის შემდეგ წყვილი ოპერაციის ჩატარების ქვეყანაში კიდევ 3-6 კვირას რჩება. ეს აუცილებელია სისხლში იმუნოსუპრესანტების (იმუნიტეტის დამთრგუნველი მედიკამენტების) დონის ყოველკვირეული ამბულატორიული კონტროლისთვის, გამოყოფილი შარდის მოცულობის შეფასებისა და წამლების დოზების შესარჩევად.

თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის რისკები და გართულებები

დიალიზის პროცედურები და ტრანსპლანტაციის ოპერაცია დაკავშირებულია კლინიკურ რისკებთან, რომლებიც ლაბორატორიული მაჩვენებლების რეგულარულ კონტროლს და ექიმების დროულ რეაგირებას მოითხოვს. შესაძლო გართულებების ცოდნა პაციენტს ეხმარება, საყურადღებო ნიშნები დროულად ამოიცნოს.

ჰემოდიალიზისა და პერიტონეული დიალიზის არასასურველი მოვლენები

სისხლის რეგულარული წმენდის პროცესში შესაძლოა განვითარდეს:

• არტერიოვენური ფისტულის თრომბოზი და დისფუნქცია: შეიცნობა ფისტულის ვენაზე დამახასიათებელი სისხლძარღვოვანი შუილისა და ვიბრაციის გაქრობით. რევიზიის ან თრომბექტომიის ჩასატარებლად პირველ 12-24 საათში სისხლძარღვთა ქირურგთან მიმართვას საჭიროებს.
• დიალიზური დისბალანსის სინდრომი: ვითარდება შრატში შარდოვანას დონის მეტისმეტად სწრაფი კლებისას, რაც თავის ტვინის უჯრედების შეშუპებას იწვევს. ვლინდება თავის ტკივილით, გულისრევითა და კუნთების კრთომით; სწორდება სისხლის ნაკადის სიჩქარის შემცირებით.
• კათეტერული პერიტონიტი: გამომავალი დიალიზატის ამღვრევა, მუცლის ტკივილი და ტემპერატურის მომატება პერიტონეული დიალიზის დროს წარმოადგენს სასწრაფო ნათესის აღებისა და ანტიბაქტერიული მკურნალობის დაწყების ჩვენებას.
• გულ-სისხლძარღვთა დარღვევები: წნევის ცვალებადობა, არითმიები ელექტროლიტების რყევის გამო, სითხის შეკავება ფილტვების შეშუპების რისკით. მკერდის უკან მოჭერითი ტკივილის ან მზარდი ქოშინის გაჩენისას აუცილებელია გადაუდებელი სამედიცინო დახმარება.

თირკმლის ტრანსპლანტაციის შემდგომი გართულებები

გადანერგილი ორგანოთი ცხოვრება იმუნური სისტემის წონასწორობის მუდმივ კონტროლს მოითხოვს:

• ტრანსპლანტატის მოცილება (უჯრედული ან ჰუმორული): ვლინდება შრატის კრეატინინის მომატებით, შარდის მოცულობის შემცირებით, დაბალი სიცხით და მქაჩავი ტკივილით გადანერგილი თირკმლის მიდამოში. დიაგნოზი დასტურდება თირკმლის ბიოფსიით, რის შემდეგაც ინიშნება პულს-თერაპია გლუკოკორტიკოიდებით ან ანტითიმოციტური გლობულინი.
• ინფექციური გართულებები: იმუნოსუპრესია ზრდის მგრძნობელობას ციტომეგალოვირუსის (CMV), სოკოვანი გამომწვევების, BK პოლიომავირუსისა და პნევმოცისტას მიმართ, რაც ჩარევიდან პირველ თვეებში მედიკამენტური პროფილაქტიკის ჩატარებას მოითხოვს.
• კალცინევრინის ინჰიბიტორების ნეფროტოქსიკურობა: Tacrolimus-ის ან Cyclosporine-ის ჭარბი დოზირება იწვევს მომტანი არტერიოლების სპაზმს, ამიტომ პაციენტები რეგულარულად აბარებენ სისხლს მოქმედი ნივთიერების ნარჩენ კონცენტრაციაზე.
• ქირურგიული რისკები: თირკმლის ფეხის სისხლძარღვების თრომბოზი (დიაგნოსტირდება პირველ 2-3 დღე-ღამეში), შარდსაწვეთის ანასტომოზის ზონის შევიწროება ან ლიმფოცელეს წარმოქმნა (ლიმფის დაგროვება ორგანოს სიახლოვეს).

ხშირად დასმული კითხვები

რა არის დიალიზი მარტივი სიტყვებით?

დიალიზი არის სისხლის ხელოვნური გაწმენდის პროცედურა, რომლის დროსაც სპეციალური აპარატული მემბრანული ფილტრი ან ადამიანის საკუთარი მუცლის ფურცელი ორგანიზმიდან გამოდევნის დაგროვილ ტოქსინებს, შარდოვანასა და ჭარბ სითხეს. პროცედურა თავის თავზე იღებს თირკმლების ძირითად ფუნქციებს, ასტაბილურებს სისხლის ელექტროლიტურ შემადგენლობას და ხელს უწყობს ორგანიზმის ნორმალურ ცხოველქმედებას.

თირკმლის დიალიზი სამუდამოა?

თუ დიალიზი თირკმლის ქრონიკული დაავადების ტერმინალურ (ბოლო) სტადიაზე დაიწყო, პროცედურა მუდმივი ხდება, დონორის ორგანოს წარმატებულ გადანერგვამდე. გამონაკლისია თირკმლის მწვავე უკმარისობა, რომელიც შოკის, ტრავმის ან მოწამვლის შედეგად განვითარდა: ამ შემთხვევაში, ძირითადი მიზეზის აღმოფხვრისა და დიალიზის რამდენიმე სეანსის შემდეგ, საკუთარი თირკმლების ფუნქციას აღდგენა შეუძლია.

შეიძლება თუ არა მუშაობა და მოგზაურობა პერიტონეული დიალიზის დროს?

დიახ, გაწმენდის ეს მეთოდი კარგ დამოუკიდებლობას გაძლევთ: ავტომატური აპარატი-ციკლერი ყველა ცვლას ღამით, ძილის დროს ასრულებს, რაც დღის საათებს პროფესიული საქმიანობისა და ყოველდღიური ცხოვრებისთვის ათავისუფლებს. მოგზაურობის დროს სადიალიზო ხსნარები და სახარჯი მასალები სასტუმროში ლოგისტიკურ სამსახურს მიაქვს ან თავად პაციენტს გადააქვს თან.

საშუალოდ რამდენ ხანს ფუნქციონირებს გადანერგილი თირკმელი?

ცოცხალი მონათესავე დონორის თირკმელი საშუალოდ 15-დან 20 წლამდე მუშაობს, ხოლო გარდაცვლილი დონორის ორგანო - დაახლოებით 10-12 წელი, იმუნოსუპრესიული (იმუნიტეტის დამთრგუნველი) პრეპარატების დისციპლინირებული მიღების პირობებში. თუ დროთა განმავლობაში ტრანსპლანტატის რესურსი ამოიწურება, პაციენტს შეუძლია კვლავ დაუბრუნდეს პროგრამულ ჰემოდიალიზს ან გაიაროს გამოკვლევა განმეორებითი გადანერგვისთვის.