Mannelijke onvruchtbaarheid: behandeling en zorg

Behandeling van mannelijke onvruchtbaarheid: klinische benaderingen en zorg

Kort antwoord: Mannelijke onvruchtbaarheid betreft een verminderde zaadproductie, zaadfunctie of zaadtransport. Artsen behandelen dit via leefstijlaanpassingen, gerichte medicamenteuze en hormonale therapieën, microchirurgisch herstel of geassisteerde voortplantingstechnieken zoals intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI).

Belangrijkste punten:

• Mannelijke factoren dragen wereldwijd direct bij aan ongeveer de helft van alle gevallen waarin een zwangerschap uitblijft.
• Zaadonderzoek vormt de belangrijkste diagnostische basis, aangevuld met hormonaal onderzoek, echografie en genetisch onderzoek.
• Varicoceles vormen de meest voorkomende chirurgisch te corrigeren oorzaak van een verminderde zaadproductie en -kwaliteit.
• Gerichte hormonale therapie kan de spermatogenese herstellen bij secundair hypogonadisme, terwijl microdissectie zaadcellen kan verkrijgen bij niet-obstructieve vormen.
• In-vitrofertilisatie met intracytoplasmatische sperma-injectie biedt een reële mogelijkheid tot biologisch ouderschap bij ernstige mannelijke subfertiliteit.

Mannelijke onvruchtbaarheid is het klinische onvermogen van een mannelijke partner om na 12 maanden van regelmatige, onbeschermde geslachtsgemeenschap een zwangerschap tot stand te brengen bij een vruchtbare vrouwelijke partner. Deze aandoening komt voort uit verstoringen in de zaadproductie (spermatogenese), anatomische blokkades in het transport, een afwijkende beweeglijkheid of vorm van de zaadcellen, of hormonale ontregeling binnen de hypothalamus-hypofyse-gonaden-as (HPG-as).

---

Inzicht in mannelijke onvruchtbaarheid en de prevalentie

Mannelijke factoren dragen bij aan ongeveer de helft van alle vertragingen bij het ontstaan van een zwangerschap, waarbij dit bij 20 tot 30 procent van de paren de enige oorzaak is en bij nog eens 20 procent samengaat met vrouwelijke factoren.

Spermatogenese is een complex biologisch proces dat ongeveer 72 tot 90 dagen duurt in de zaadbuisjes van de teelballen. Omdat deze biologische cascade een nauwkeurige temperatuurregulatie, hormonale stimulatie en celrijping vereist, kunnen fysiologische stressfactoren of omgevingsfactoren de zaadproductie onderdrukken of de cellulaire integriteit aantasten.

Wereldwijde epidemiologische onderzoeken wijzen uit dat verminderde vruchtbaarheid één op de zes paren treft tijdens hun vruchtbare levensjaren. Omdat voortplantingsgezondheid beide partners aangaat, schrijft de hedendaagse klinische praktijk voor dat het vruchtbaarheidsonderzoek bij de man gelijktijdig met dat van de vrouw plaatsvindt in plaats van als een secundaire stap.

Het vroegtijdig onderzoeken van de mannelijke partner voorkomt onnodige interventies bij de vrouw en brengt onderliggende medische aandoeningen aan het licht. Vaak fungeert mannelijke subfertiliteit als een klinische biomarker voor bredere systemische gezondheidsproblemen, waaronder endocriene aandoeningen, cardiovasculaire kwetsbaarheden of genetische afwijkingen.

---

Veelvoorkomende signalen van onvruchtbaarheid bij mannen herkennen

De meeste mannen met verminderde vruchtbaarheid ervaren geen duidelijke lichamelijke symptomen, hoewel hormonale disbalans, pijn aan de teelballen, zwelling van het scrotum door een varicocele of veranderingen in de seksuele functie kunnen wijzen op een onderliggend voortplantingsprobleem.

Omdat het merendeel van de vruchtbaarheidsstoornissen klinisch onopgemerkt blijft totdat een paar zwanger probeert te worden, helpt het herkennen van subtiele lichamelijke aanwijzingen bij een tijdige diagnostische evaluatie. Wanneer er klinische kenmerken aanwezig zijn, vallen deze doorgaans in drie functionele categorieën:

• Endocriene en hormonale veranderingen: Een daling van het circulerende testosteron of verhoogde prolactinespiegels kunnen zich uiten in een verminderd libido, erectiestoornissen, problemen met de zaadlozing, afname van gezichts- of lichaamsbeharing of gynaecomastie (vergroot borstweefsel).
• Anatomische en scrotale aanwijzingen: Een voelbare volheid in het scrotum of een gevoel dat aanvoelt als een "zak met wormen" wijst vaak op een varicocele. Plaatselijke pijn, chronische gevoeligheid van de teelballen of een voorgeschiedenis van een niet-ingedaalde teelbal (cryptorchisme) rechtvaardigen eveneens nader onderzoek.
• Genetische en systemische aanwijzingen: Een klein volume van de teelballen (minder dan 15 mL of korter dan 3,5 cm in de lengte), terugkerende luchtweginfecties in combinatie met vruchtbaarheidsproblemen (zoals gezien bij aandoeningen als primaire ciliaire dyskinesie of varianten van het cystic fibrosis-gen) of een laag ejaculaatvolume kunnen wijzen op specifieke genetische of anatomische oorzaken.

Het herkennen van deze signalen van onvruchtbaarheid bij de man leidt tot een tijdige verwijzing naar een uroloog of reproductief endocrinoloog, wat een voortschrijdende achteruitgang van de teelbalfunctie helpt voorkomen.

---

Diagnostisch onderzoek: vruchtbaarheidsonderzoek en screening bij de man

De diagnostische evaluatie begint met ten minste twee gestandaardiseerde semenanalyses met een tussenpoos van enkele weken om het aantal zaadcellen, de beweeglijkheid en de morfologie te beoordelen volgens de criteria van de Wereldgezondheidsorganisatie.

Omdat individuele zaadparameters van nature schommelen door een tijdelijke ziekte, koorts of de duur van de onthouding (aanbevolen is twee tot zeven dagen), zorgt het bevestigen van afwijkende uitslagen bij meerdere zaadonderzoeken voor diagnostische zekerheid. Uitgebreid vruchtbaarheidsonderzoek bij de man beoordeelt zowel macroscopische eigenschappen (volume, pH, vervloeitijd, kleur) als microscopische kenmerken.

Parameter	WHO-ondergrens (6e editie)	Klinische relevantie
Semenvolume	1,4 mL	Een laag volume wijst op een verstopping van de zaadleiders, retrograde ejaculatie of hypogonadisme
Totaal aantal zaadcellen	39 million per ejaculaat	Meet de totale productiecapaciteit van de zaadbuisjes
Zaadcelconcentratie	16 million per mL	Identificeert oligozoöspermie (lage concentratie) of azoöspermie (geen zaadcellen)
Totale beweeglijkheid	42% (progressief + niet-progressief)	Weerspiegelt de cellulaire levensvatbaarheid en metabole functie
Progressieve beweeglijkheid	30%	Essentieel voor het transport van zaadcellen door het baarmoederhalsslijm en de eileiders
Normale morfologie	4% (strikte Tygerberg-criteria)	Beoordeelt de structurele integriteit die nodig is voor het binnendringen van de eicel
Vitaliteit (levende zaadcellen)	54%	Onderscheidt dode zaadcellen van structureel onbeweeglijke levende zaadcellen

Wanneer het basisonderzoek naar de mannelijke vruchtbaarheid afwijkingen aantoont, wordt het diagnostische traject uitgebreid met:

1. Endocrien bloedonderzoek: Artsen bepalen vroeg in de ochtend de waarden van follikelstimulerend hormoon (FSH), luteïniserend hormoon (LH), totaal testosteron en prolactine. Een verhoogd FSH met een laag testosteron wijst op primair testiculair falen, terwijl een verlaagd FSH en LH duiden op secundair hypogonadotroop hypogonadisme.
2. Scrotale en transrectale echografie: Scrotale echografie met hoge resolutie beoordeelt het testisvolume, de structuur van het parenchym en veneuze verwijdingen die wijzen op varicoceles. Transrectale echografie (TRUS) spoort cysten in de ductus ejaculatorius of agenesie van de zaadblaasjes op bij patiënten met azoöspermie en een laag spermavolume.
3. Genetisch onderzoek: Karyotypering (het aantonen van chromosomale variaties zoals het 47,XXY-klinefeltersyndroom) en onderzoek naar Y-chromosoom-microdeleties (AZFa-, AZFb- en AZFc-regio's) zijn geïndiceerd bij een zaadcelconcentratie van minder dan 5 miljoen/ml. Onderzoek naar CFTR-mutaties is standaard wanneer de zaadleiders bij lichamelijk onderzoek afwezig zijn.
4. Geavanceerd spermafunctieonderzoek: Bepalingen van de DNA-fragmentatie-index (DFI) van het sperma beoordelen enkel- of dubbelstrengs DNA-breuken als gevolg van oxidatieve stress. Dit helpt bij het bepalen van de prognose voor paren met herhaald zwangerschapsverlies of een mislukte in-vitrofertilisatie (IVF).

---

De hoofdoorzaak van mannelijke onvruchtbaarheid vaststellen

De belangrijkste oorzaken van mannelijke onvruchtbaarheid zijn fysieke obstructies, varicoceles, primair testiculair falen, hypogonadisme, genetische afwijkingen zoals Y-chromosoom-microdeleties en invloeden vanuit leefstijl of omgeving.

Oorzaken worden klinisch ingedeeld naar het niveau van het voortplantingssysteem waarop zij van invloed zijn:

Pretesticulaire factoren (endocriene verstoringen)

Pretesticulaire oorzaken verstoren de hormonale signaaloverdracht van de hersenen naar de teelballen. Hypogonadotroop hypogonadisme (zoals het syndroom van Kallmann), hypofyse-adenomen, hyperprolactinemie, schildklieraandoeningen en het exogene gebruik van anabole steroïden of testosteronsuppletie onderdrukken de afgifte van luteïniserend hormoon en FSH, waardoor de lichaamseigen intratesticulaire aanmaak van testosteron en zaadcellen stilvalt.

Testiculaire factoren (intrinsieke pathologie)

Deze aandoeningen komen voort uit een verstoorde cellulaire activiteit in de teelballen:

• Varicoceles: Verwijde aderen in de plexus pampiniformis verstoren de temperatuurregulatie van de balzak, verhogen oxidatieve stress en veroorzaken progressieve schade aan de zaadballen. Ze worden vastgesteld bij ongeveer 40% van de mannen met primaire onvruchtbaarheid.
• Cryptorchisme: Niet-ingedaalde zaadballen kunnen, zelfs wanneer deze in de kindertijd operatief zijn gecorrigeerd, leiden tot een verminderde overleving van kiemcellen en een verstoorde spermatogenese op volwassen leeftijd.
• Infecties en ontstekingen: Orchitis (met name na de bof), epididymitis en seksueel overdraagbare verwekkers kunnen het kiemepitheel beschadigen of littekenweefsel veroorzaken.
• Gonadotoxische blootstelling: Chemotherapie, bestraling en beroepsmatige blootstelling aan zware metalen of pesticiden beschadigen delende kiemcellen rechtstreeks.

Post-testiculaire factoren (transport- en ejaculatiestoornissen)

Bij post-testiculaire problemen is er sprake van structurele belemmeringen waardoor gerijpt zaad niet in het ejaculaat terechtkomt:

• Congenitale bilaterale afwezigheid van de zaadleiders (CBAVD): Vaak geassocieerd met varianten in het cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR)-gen.
• Verworven obstructie: Het gevolg van een eerdere vasectomie, complicaties na een liesbreukoperatie, ernstige bijbalontstekingen of stenen in de ductus ejaculatorius.
• Ejaculatiestoornissen: Retrograde zaadlozing (waarbij sperma in de urineblaas terechtkomt in plaats van via de urinebuis naar buiten te gaan), vaak secundair aan diabetes, ruggenmergletsel of retroperitoneale chirurgie.

Het vaststellen van de exacte oorzaak van mannelijke onvruchtbaarheid bepaalt of medicamenteuze behandeling, corrigerende chirurgie of medisch geassisteerde voortplanting de duidelijkste weg naar conceptie biedt.

---

Medische en chirurgische behandeling van onvruchtbaarheid bij mannen

De behandelopties variëren van corrigerende microchirurgie bij varicoceles en obstructieve azoöspermie tot hormonale therapieën zoals selectieve oestrogeenreceptormodulatoren en gonadotrofines die de spermatogenese stimuleren.

De keuze van de behandeling van onvruchtbaarheid bij mannelijke patiënten hangt sterk af van de onderliggende pathofysiologie die tijdens het diagnostisch onderzoek is vastgesteld.

Farmacologische en endocriene therapieën

Wanneer hormonale verstoringen de zaadproductie onderdrukken, zetten artsen gerichte medicamenteuze behandelingen in:

• Selectieve oestrogeenreceptormodulatoren (SERM's): Medicijnen zoals clomifeencitraat blokkeren de terugkoppeling van oestrogeen op het niveau van de hypofyse en de hypothalamus. Dit stimuleert de afgifte van LH en FSH om de testosteron- en spermaproductie in de zaadballen te verhogen.
• Aromataseremmers: Middelen zoals anastrozol verminderen de perifere omzetting van testosteron in oestradiol, waardoor een optimale testosteron-oestradiolratio wordt hersteld bij mannen met een relatief overschot aan oestrogeen.
• Gonadotropine-injecties: Humaan choriongonadotrofine (hCG) werkt als een LH-analoog om de testosteronproductie door Leydig-cellen te stimuleren. Dit wordt vaak gecombineerd met humaan menopauzaal gonadotrofine (hMG) of recombinant FSH om de uitrijping van zaadcellen te stimuleren bij mannen met hypogonadotroop hypogonadisme.
• Antioxidantensuppletie: Behandelschema's met co-enzym Q10, L-carnitine, zink, seleen en vitamine C en E helpen reactieve zuurstofdeeltjes (ROS) in het sperma te verminderen en DNA-fragmentatie van zaadcellen te verlagen.

Correctieve en reconstructieve microchirurgie

Wanneer structurele belemmeringen of anatomische afwijkingen de vruchtbaarheid verminderen, bieden microchirurgische technieken een hoge precisie:

• Microchirurgische subinguïnale varicocelectomie: Met behulp van een operatiemicroscoop bindt de chirurg de verwijde aderen van de zaadbal af, terwijl de slagaders, lymfevaten en de zaadleider behouden blijven. Deze ingreep heft de veneuze stuwing op, wat in de daaropvolgende 3 tot 6 maanden vaak leidt tot meetbare verbeteringen in het aantal zaadcellen, de beweeglijkheid en de DNA-integriteit.
• Microchirurgische reconstructie (vasovasostomie / vaso-epididymostomie): Deze ingrepen overbruggen afgesloten delen in de zaadleider of bijbal om de natuurlijke stroom van zaadcellen te herstellen na een sterilisatie of na verlittekening door een infectie.
• Transurethrale resectie van de ductus ejaculatorius (TRED): Verwijdert cysten in de middellijn of verkalkingen die de afvoergangen van het sperma (ductus ejaculatorius) blokkeren.

Chirurgische technieken voor zaadcelwinning

Bij mannen met azoöspermie (de afwezigheid van zaadcellen in het zaadvocht) kunnen zaadcellen vaak direct uit de geslachtsorganen worden verkregen:

• PESA (percutane epididymale sperma-aspiratie): Via de huid van de balzak wordt een naald in de bijbal ingebracht om zaadcellen op te zuigen bij obstructieve azoöspermie.
• MESA (microchirurgische epididymale sperma-aspiratie): Direct operatief zicht maakt het verzamelen van bijbalvocht van hoge kwaliteit mogelijk met minimaal bloedverlies.
• TESE (testiculaire sperma-extractie): Een open biopsie van zaadbalweefsel om zaadbuisjes met daarin rijpe zaadcellen te isoleren.
• Micro-TESE (microchirurgische testiculaire sperma-extractie): De klinische standaard bij niet-obstructieve azoöspermie (NOA). Onder een sterke optische vergroting (15x tot 25x) herkent en verwijdert de chirurg selectief gezwollen, opake zaadbuisjes die de grootste kans hebben op actieve focale spermatogenese, terwijl verlies van omliggend weefsel tot een minimum wordt beperkt.

---

Geassisteerde voortplanting: IVF-opties bij mannelijke onvruchtbaarheid en ICSI

Intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) in combinatie met in-vitrofertilisatie (IVF) is de belangrijkste geassisteerde voortplantingstechniek bij ernstige mannelijke onvruchtbaarheid, waarbij slechts één enkele levensvatbare zaadcel per verkregen eicel nodig is.

Bij traditionele IVF worden duizenden beweeglijke zaadcellen bij een onbevruchte eicel in een kweekschaaltje geplaatst, waarbij men vertrouwt op spontane binding en doordringing van de zona pellucida. Bij uitgesproken oligozoöspermie, ernstige asthenozoöspermie, ernstige teratozoöspermie of operatief verkregen zaadcellen blijven de percentages van natuurlijke doordringing laag.

De rol van ICSI bij mannelijke onvruchtbaarheid

Tijdens een ICSI-cyclus maakt een embryoloog met een micropipet één structureel normale, levensvatbare zaadcel onbeweeglijk en injecteert deze direct in het cytoplasma van een rijpe (metafase II) eicel. Dit omzeilt natuurlijke barrières voor bevruchting, waarmee doorgaans bevruchtingspercentages tussen de 65 en 80 procent van de geïnjecteerde eicellen worden gerapporteerd.

IVF-opties bij mannelijke onvruchtbaarheid omvatten verschillende laboratoriumverfijningen:

• Fysiologische ICSI (PICSI): Maakt gebruik van schaaltjes met hyaluronzuur-hydrogel om rijpe zaadcellen te selecteren die functionele receptoren tot expressie brengen. Dit bootst de natuurlijke binding na en selecteert zaadcellen met minder DNA-fragmentatie.
• Intracytoplasmatische morfologisch geselecteerde sperma-injectie (IMSI): Maakt gebruik van digitale microscopie met een sterke vergroting (meer dan 6000x) om fijne structurele afwijkingen en kernvacuolen in de kop van de zaadcel te beoordelen voorafgaand aan de injectie.
• Cryopreservatie: Chirurgische zaadcelwinning kan vooraf worden uitgevoerd, waarna het verkregen monster wordt ingevroren (gecryopreserveerd). Dit verkleint logistieke synchronisatierisico's op de dag van de eicelpunctie bij de vrouw.

Paren die een fertiliteitsbehandeling ondergaan, krijgen uitgebreide counseling over de ontwikkelingsuitkomsten en genetische factoren. Als ernstige verminderde mannelijke vruchtbaarheid het gevolg is van microdeleties op het Y-chromosoom, erft elke mannelijke nakomeling die via ICSI wordt verwekt dezelfde microdeletie. Duidelijke counseling voorafgaand aan de behandeling is daarom een essentieel onderdeel van de klinische zorg.

---

Veelgestelde vragen

Hoe vaak komt mannelijke onvruchtbaarheid voor?

Mannelijke subfertiliteit draagt wereldwijd bij aan ongeveer 40 tot 50 procent van alle gevallen waarin een zwangerschap uitblijft. In ongeveer de helft van deze gevallen spelen zowel mannelijke als vrouwelijke factoren een rol, waardoor gelijktijdig onderzoek bij beide partners essentieel is.

Kunnen leefstijlveranderingen de zaadparameters verbeteren?

Ja, omdat de spermatogenese voortdurend nieuwe cellen aanmaakt, kan het aanpassen van leefstijlfactoren de zaadkwaliteit binnen drie maanden verbeteren. Stoppen met roken, het behouden van een body mass index (BMI) binnen de normale waarden, het minimaliseren van alcoholgebruik, het vermijden van blootstelling van de balzak aan warmte (zoals sauna's of hottubs) en het behandelen van systemische aandoeningen helpen oxidatieve stress te verminderen en ondersteunen een gezonde zaadcelontwikkeling.

Wat is het verschil tussen obstructieve en niet-obstructieve azoöspermie?

Obstructieve azoöspermie (OA) treedt op wanneer er wel een normale zaadcelproductie in de zaadballen is, maar fysieke blokkades in de bijbal, de zaadleider of de ejaculatiebuisjes verhinderen dat zaadcellen in het zaadvocht terechtkomen. Bij niet-obstructieve azoöspermie (NOA) is er sprake van een stoornis in de zaadbal zelf of onvoldoende hormonale stimulatie, wat leidt tot een afwezige of ernstig verminderde zaadcelproductie zonder dat er sprake is van een fysieke blokkade in de afvoerwegen.

Heeft een hoge DNA-fragmentatie van zaadcellen invloed op het succes van IVF?

Ja, een hoge DNA-fragmentatie in het sperma kan de bevruchtingskans verlagen, de ontwikkeling van blastocysten belemmeren en samenhangen met een hoger risico op een vroege miskraam. Als een verhoogde DNA-fragmentatie wordt vastgesteld, bestaan de klinische strategieën onder meer uit antioxidanttherapie, het behandelen van onderliggende varicoceles, het verkorten van de onthoudingsperiode voor de zaadlozing, of het toepassen van micro-TESE om zaadcellen uit de zaadbal te verkrijgen, die vaak minder oxidatieve DNA-schade vertonen dan zaadcellen uit het ejaculaat.