Multipele sclerose (MS): symptomen, diagnose en behandeling

Multipele sclerose (MS): symptomen, vormen, diagnose en behandeling

Kort antwoord: Multipele sclerose (MS) is een chronische auto-immuunziekte waarbij het immuunsysteem de beschermende myelineschede rondom zenuwen in het centrale zenuwstelsel aanvalt. Een vroege diagnose en moderne ziektemodulerende therapieën helpen het aantal terugvallen te verminderen, neurologische symptomen te beheersen en het voortschrijden van blijvende beperkingen te vertragen.

Belangrijkste inzichten:

• MS ontstaat wanneer autoreactieve immuuncellen de myeline-isolatie in de hersenen en het ruggenmerg afbreken, wat leidt tot sclerotische plaques en verstoorde zenuwprikkeloverdracht.
• De meeste patiënten presenteren zich aanvankelijk met relapsing-remitting multipele sclerose (RRMS), gekenmerkt door duidelijke neurologische opflakkeringen gevolgd door perioden van gedeeltelijk of volledig herstel.
• Het bevestigen van de diagnose gebeurt op basis van de herziene McDonald-criteria, waarbij gebruik wordt gemaakt van een MRI-scan en hersenvochtanalyse om demyeliniserende laesies aan te tonen die verspreid zijn in tijd en ruimte.
• Vroegtijdig starten met ziektemodulerende therapieën (DMT's) beïnvloedt het ziekteverloop aanzienlijk door de jaarlijkse terugvalkans te verlagen en nieuwe laesies in het centrale zenuwstelsel te beperken.
• Een integrale behandeling combineert medicatie met fysiotherapie, leefstijlaanpassingen en gerichte symptoombestrijding om fysieke mobiliteit, cognitieve functies en dagelijkse zelfstandigheid te behouden.

Multipele sclerose is een immuungemedieerde neurodegeneratieve aandoening van de hersenen, de oogzenuwen en het ruggenmerg. In gezond zenuwweefsel zorgt een vetachtige stof genaamd myeline voor de isolatie van zenuwvezels (axonen), wat een snelle en synchrone geleiding van elektrische impulsen mogelijk maakt. Bij multipele sclerose tasten afwijkende ontstekingsreacties deze beschermende laag aan, waardoor littekenweefsel ontstaat in de vorm van sclerose of plaques. Na verloop van tijd kan herhaalde ontsteking ook de axonen zelf beschadigen. Dit veroorzaakt een breed scala aan sensorische, motorische, visuele en autonome klachten, die van patiënt tot patiënt sterk kunnen verschillen.

---

Wat is multipele sclerose (MS) en wat is de oorzaak?

Multipele sclerose is een chronische auto-immuun- en neurodegeneratieve aandoening waarbij het afweersysteem zich vergist en de myelineschede rond de zenuwvezels in de hersenen en het ruggenmerg aanvalt. Hierdoor raakt de signaaloverdracht verstoord door mechanismen waarin een samenspel van genetische aanleg en omgevingsfactoren een rol speelt.

Om te begrijpen wat multiple sclerose inhoudt, moeten zowel ontstekingsprocessen als neurodegeneratie worden onderzocht. In een gezond lichaam beschermt de bloed-hersenbarrière het centrale zenuwstelsel (CZS) tegen de systemische immuuncircolatie. Bij MS doorbreken autoreactieve T-lymfocyten en B-lymfocyten deze barrière. Eenmaal in het CZS brengen zij een ontstekingscascade op gang en scheiden zij pro-inflammatoire cytokinen uit, die microglia en macrofagen stimuleren om de myeline van de axonen af te breken.

Dit proces, demyelinisatie genoemd, legt de zenuwvezels bloot, waardoor actiepotentialen vertragen of volledig worden geblokkeerd. Wanneer de ontsteking afneemt, vormen gliacellen dicht littekenweefsel (astrogliose), wat leidt tot de zichtbare plaques die kenmerkend zijn voor de pathologie van multiple sclerose (MS). Hoewel in vroege stadia remyelinisatie kan optreden via oligodendrocyt-voorlopercellen, putten herhaalde aanvallen dit herstelvermogen uiteindelijk uit. Dit leidt tot blijvende axonale transectie en progressieve hersenatrofie.

De precieze etiologie van multiple sclerose is multifactorieel en niet terug te voeren op één enkele oorzaak. Onderzoek wijst uit dat genetisch vatbare personen in aanraking komen met specifieke omgevingsfactoren die een ontregeling van het immuunsysteem in gang zetten:

• Genetische aanleg: MS is niet direct erfelijk volgens een eenvoudig mendeliaans patroon, maar het hebben van een eerstegraads familielid met de aandoening verhoogt het levenslange risico van ongeveer 0,1% naar circa 2-3%. Meer dan 200 genetische varianten zijn in verband gebracht met het risico op MS, waarvan specifieke allelen binnen het humaan leukocytenantigeen (HLA)-complex de sterkste zijn, met name HLA-DRB1*15:01.
• Epstein-barrvirus (EBV): Epidemiologische en mechanistische onderzoeken tonen een sterk verband aan tussen een eerdere infectie met EBV (het virus dat de ziekte van Pfeiffer veroorzaakt) en de latere ontwikkeling van MS. Moleculaire mimicry, waarbij virale eiwitten lijken op myeline-antigenen, wordt veelvuldig onderzocht als een belangrijk mechanisme voor deze immunologische kruisreactiviteit.
• Vitamine D-tekort en blootstelling aan zonlicht: Klinische gegevens tonen een omgekeerd verband aan tussen de 25-hydroxyvitamine D-concentraties in het serum en het optreden van MS. Populaties die op hogere breedtegraden leven met minder blootstelling aan ultraviolet B (UVB)-zonlicht vertonen historisch gezien hogere prevalentiecijfers.
• Tabaksgebruik: Het roken van sigaretten verhoogt zowel het risico op het ontwikkelen van MS als de snelheid van de overgang van de aanvalsgewijze naar de progressieve ziektefase, waarschijnlijk veroorzaakt door systemische ontstekingsreacties en toxische effecten op zenuwweefsel.
• Overgewicht bij adolescenten: Een verhoogde body mass index tijdens de kinderjaren en adolescentie hangt samen met hogere systemische concentraties van inflammatoire adipokines, wat het relatieve risico op het ontstaan van MS verdubbelt.

---

Vroege symptomen en waarschuwingssignalen van multiple sclerose herkennen

Vroege symptomen van multiple sclerose omvatten vaak een oogzenuwontsteking met wazig zien of oogpijn, een plaatselijk verdoofd gevoel of tintelingen in de ledematen, onverklaarde vermoeidheid en voorbijgaande evenwichtsstoornissen die langer dan 24 uur aanhouden.

Omdat demyeliniserende laesies zich onvoorspelbaar kunnen manifesteren in elk zenuwtraject in de hersenen of het ruggenmerg, verschillen de vroege symptomen van multiple sclerose aanzienlijk tussen individuen. Symptomen ontstaan doorgaans in de loop van enkele uren tot dagen, houden weken aan en nemen vervolgens geleidelijk af. Het tijdig herkennen van deze eerste episoden is essentieel, omdat een snelle evaluatie het neurologisch onderzoek en de start van beschermende behandelingen versnelt.

De meest voorkomende vroege waarschuwingssignalen zijn onder meer:

• Oogzenuwontsteking (neuritis optica): Een ontsteking van de oogzenuw is bij ongeveer 20% van de mensen met MS het eerste klinische verschijnsel. Patiënten ervaren doorgaans pijn aan één oog, vooral bij het bewegen van het oog, samen met wazig zien, het minder intens waarnemen van kleuren (dyschromatopsie) of gedeeltelijk gezichtsverlies in het aangedane oog.
• Paresthesieën en gevoelsstoornissen: Afwijkende gewaarwordingen zoals tintelingen, prikkelingen, een brandend gevoel of plaatselijke gevoelloosheid treden vaak op in één ledemaat, op de romp of in het gezicht. Sommige mensen beschrijven het teken van Lhermitte: een plotselinge, korte stroomstoot die langs de wervelkolom of naar de ledematen trekt wanneer het hoofd voorover wordt gebogen.
• Krachtsverlies in de ledematen en motorische stoornissen: Demyelinisatie langs de corticospinale banen kan leiden tot het licht slepen met één been, een klapvoet, onhandigheid van de handen of een ongebruikelijk zwaar gevoel in de benen tijdens lichamelijke inspanning.
• Loop- en evenwichtsstoornissen: Laesies in de kleine hersenen (het cerebellum) of de cerebellaire banen kunnen ataxie (ongecoördineerde bewegingen), intentietremoren, evenwichtsverlies of aanhoudende duizeligheid veroorzaken die niet het gevolg is van een aandoening van het binnenoor.
• Pathologische vermoeidheid: MS-gerelateerde vermoeidheid verschilt wezenlijk van gewone vermoeidheid; het is een ernstige, algehele uitputting die niet overgaat met normale rust en vaak aanzienlijk verergert na blootstelling aan warmte (het fenomeen van Uhthoff).

Typisch klinisch verloop van een MS-terugval

1. Dag 1 tot 3 (beginfase): Subacuut begin en geleidelijke verergering van neurologische uitvalsverschijnselen naarmate het ontstekingsgerelateerde oedeem toeneemt.
2. Week 1 tot 4 (plateaufase): Een fase waarin de klachten stabiel aanwezig blijven met aanhoudend functieverlies zolang de acute ontsteking actief is.
3. Week 4 tot 12 (herstelfase): Geleidelijk herstel doordat de ontsteking afneemt, het oedeem vermindert en gedeeltelijke remyelinisatie optreedt.

---

Symptomen van multiple sclerose bij vrouwen vergeleken met mannen

Multiple sclerose treft vrouwen ongeveer twee tot drie keer vaker dan mannen en gaat vaak gepaard met schommelingen in klachten door hormonale veranderingen tijdens de menstruatiecyclus en de zwangerschap. Mannen krijgen de diagnose daarentegen vaak op iets latere leeftijd, met een grotere kans op een primair progressief beloop en eerdere motorische beperkingen.

Geslachtsspecifieke verschillen bij multiple sclerose betreffen zowel de biologische vatbaarheid als het klinische beloop. Geslachtshormonen, voornamelijk oestrogenen, progesteron en testosteron, oefenen duidelijke immunomodulerende effecten uit op T-helpercelroutes, cytokinesecretie en herstelmechanismen in het centrale zenuwstelsel.

Symptomen van multiple sclerose bij vrouwen

Symptomen van multiple sclerose bij vrouwen hangen in verschillende levensfasen vaak samen met de vrouwelijke voortplantingsendocrinologie:

• Schommelingen in de menstruatiecyclus: Veel vrouwen melden een voorbijgaande pseudoschub of verergering van bestaande MS-klachten, vooral motorische vermoeidheid, spasticiteit en spierzwakte, tijdens de luteale fase (vlak voor de menstruatie). Dit wordt veroorzaakt door de sterke daling van progesteron en oestrogeen in combinatie met lichte stijgingen van de lichaamstemperatuur.
• Zwangerschap en postpartum: Het aantal schubs neemt tijdens het derde trimester van de zwangerschap vaak aanzienlijk af, doordat hoge spiegels van oestriol en circulerende immuunonderdrukkende factoren fysiologische maternale immuuntolerantie induceren. De eerste drie tot zes maanden postpartum brengen echter een gedocumenteerd reboundrisico met zich mee, waarbij ongeveer 20-30% van de vrouwen een klinische schub doormaakt naarmate de hormoonspiegels normaliseren.
• Perimenopauze en menopauze: De afname van oestrogeen uit de eierstokken tijdens de perimenopauze hangt vaak samen met een toename van ervaren vermoeidheid, verergering van klachten door opvliegers, slaapstoornissen, cognitieve veranderingen en een mogelijke versnelling in de opbouw van blijvende beperkingen.

Klachten en symptomen van multiple sclerose bij mannen

Daarentegen vertonen klachten en symptomen van multiple sclerose bij mannen een ander klinisch patroon, wat een vroege diagnose vaak bemoeilijkt:

• Latere leeftijd bij het ontstaan: Mannen krijgen de diagnose gemiddeld drie tot vijf jaar later dan vrouwen, vaak rond de leeftijd van 35 tot 45 jaar.
• Hogere frequentie van progressieve ziekte: Mannen zijn onevenredig vaak vertegenwoordigd binnen groepen met de diagnose primair progressieve MS (PPMS). Hierbij is vanaf het begin sprake van een geleidelijke achteruitgang van het functioneren, zonder duidelijke terugvallen.
• Snelle motorische achteruitgang: Mannelijke patiënten hebben vaker eerste symptomen die uitgaan van de zenuwbanen in het ruggenmerg. Dit uit zich in sneller toenemende spasticiteit in de benen, asymmetrische spierzwakte in de benen en een eerder verlies van het zelfstandig kunnen lopen.
• Erectiele en urinaire disfunctie: Betrokkenheid van het autonome zenuwstelsel leidt vaak al vroeg tot seksuele disfunctie, waaronder erectieproblemen, een verminderd gevoel in de schaamstreek en neurogene blaasproblemen (plotselinge hevige aandrang, vaker moeten plassen of urineretentie). Deze klachten worden soms eerst toegeschreven aan lokale urologische aandoeningen of stress voordat er neurologisch onderzoek plaatsvindt.

---

De vormen van multiple sclerose begrijpen: van CIS tot progressieve ziekte

Multiple sclerose wordt klinisch ingedeeld in vier primaire fenotypen: klinisch geïsoleerd syndroom (CIS), relapsing-remitting MS (RRMS), secundair progressieve MS (SPMS) en primair progressieve MS (PPMS). Deze vormen onderscheiden zich door de manier waarop terugvallen en neurologische achteruitgang zich in de loop van de tijd ontwikkelen.

Het indelen van MS in specifieke fenotypen helpt neurologen om de meest geschikte behandelstrategie te bepalen en realistische controleplannen op te stellen. Het ziekteverloop bevindt zich op een biologisch spectrum van ontsteking en neurodegeneratie. Moderne classificaties delen dit in op basis van ziekteactiviteit (de aanwezigheid van actieve terugvallen of nieuwe laesies op de MRI-scan) en ziekteprogressie (meetbare toename van beperkingen, los van terugvallen).

MS-fenotype	Typische aanvangsleeftijd	Kenmerkende eigenschappen	Prevalentie bij eerste diagnose	Primair behandeldoel
Klinisch geïsoleerd syndroom (CIS)	20-40 jaar	Een enkele, eerste neurologische episode van demyelinisatie die minstens 24 uur aanhoudt, zonder te voldoen aan de volledige criteria voor disseminatie in de tijd.	N.v.t. (voorstadium)	Het vertragen of voorkomen van de overgang naar definitieve multiple sclerose (MS).
Relapsing-remitting MS (RRMS)	20-40 jaar	Duidelijk omschreven verergeringen (relapses of schubs) gevolgd door perioden van volledig of gedeeltelijk herstel (remissie); geen achteruitgang tussen de aanvallen door.	~85% van de nieuw gediagnosticeerde gevallen	Het onderdrukken van acute focale ontstekingen en het voorkomen van nieuwe laesies in het centrale zenuwstelsel.
Secundair progressieve MS (SPMS)	35-55 jaar	Volgt op een eerdere fase van relapsing-remitting multiple sclerose; gekenmerkt door een geleidelijke, onomkeerbare toename van beperkingen over de jaren heen, met of zonder incidentele relapses.	Ontwikkelt zich vanuit RRMS (historisch gezien >50% binnen 15-20 jaar zonder DMT's)	Het behandelen van sluipende neurodegeneratie, microglia-activatie en smeulende laesies.
Primair progressieve MS (PPMS)	40-50+ jaar	Voortdurende verslechtering van de neurologische functies vanaf het begin van de symptomen, zonder duidelijke vroege relapses of remissies; voornamelijk betrokkenheid van het ruggenmerg.	~10-15% van de nieuw gediagnosticeerde gevallen	Het vertragen van de toename van motorische beperkingen, de progressie van spasticiteit en het verlies van het loopvermogen.

Klinisch geïsoleerd syndroom (CIS)

CIS is een eerste klinische gebeurtenis bij een patiënt die wijst op een ontstekingsachtige demyelinisatie. Veelvoorkomende verschijningsvormen zijn een geïsoleerde episode van neuritis optica (oogzenuwontsteking) aan één oog, een partieel myelitis transversa-syndroom dat gevoelloosheid en krachtsverlies in de ledematen veroorzaakt, of een hersenstamsyndroom dat leidt tot diplopie (dubbelzien). Wanneer een MRI-scan bij aanvang asymptomatische demyeliniserende laesies toont die kenmerkend zijn voor MS, ligt de gerapporteerde langetermijnkans op het ontwikkelen van klinisch definitieve MS boven de 60-80%. Als de MRI-scan normaal is, blijft het risico op deze overgang aanzienlijk lager.

Relapsing-remitting multiple sclerose (RRMS)

Relapsing-remitting multiple sclerose vormt de grote meerderheid van de eerste ziektebeelden. Relapsen (ook wel opvlammingen, exacerbaties of aanvallen genoemd) ontstaan in de loop van enkele dagen doordat ontstekingscellen (witte bloedcellen) plaatselijke zwelling veroorzaken langs gemyeliniseerde zenuwbanen. Deze aanvallen bereiken een plateau dat dagen of weken kan aanhouden, waarna de klachten geheel of gedeeltelijk verdwijnen. Tijdens deze remissies neemt de ontsteking in het centrale zenuwstelsel af en helpt neuroplastische reorganisatie de hersenen om te compenseren voor beschadigde verbindingen. Er kan echter blijvende restschade ontstaan wanneer er tijdens een aanval ernstige axonale schade optreedt.

Secundair progressieve multiple sclerose (SPMS)

In de loop van decennia gaat niet of suboptimaal behandelde RRMS vaak over in SPMS. Deze fase weerspiegelt een verschuiving waarbij diffuse neurodegeneratieve processen, zoals aanhoudende microgliageactiveerde ontstekingen, mitochondriaal falen in beschadigde axonen en corticale atrofie, de overhand krijgen over plaatselijke auto-immuunrelapsen. Patiënten ervaren een langzame, gestage toename van lichamelijke beperkingen, gekenmerkt door een verslechterend evenwicht, spastische stijfheid en een verminderd loopvermogen, zelfs wanneer er helemaal geen nieuwe MRI-laesies of afzonderlijke aanvallen optreden.

Primair progressieve multiple sclerose (PPMS)

In tegenstelling tot RRMS kenmerkt PPMS zich vanaf het begin door een continue toename van neurologische uitvalsverschijnselen. Het ziektebeeld draait doorgaans om een progressieve spastische paraparese: een geleidelijke, asymmetrische stijfheid en zwakte in de benen die het lopen steeds moeizamer maakt. Ontstekingslaesies die aankleuren met gadolinium komen bij beeldvormend onderzoek bij PPMS veel minder vaak voor; in plaats daarvan overheersen diffuus axonaal verlies en een chronische afname van het ruggenmergvolume.

---

Hoe neurologen de diagnose multiple sclerose stellen

Voor een definitieve diagnose multiple sclerose moet worden voldaan aan de formele McDonald-criteria door het aantonen van verspreiding van laesies in het centrale zenuwstelsel in zowel ruimte als tijd. Dit wordt bevestigd met behulp van een MRI-scan met hoge resolutie van de hersenen en het ruggenmerg, neurologisch onderzoek en, indien geïndiceerd, onderzoek van het hersenvocht op oligoklonale banden.

Om tot een zekere diagnose multiple sclerose te komen, moet worden aangetoond dat er schade is opgetreden in ten minste twee verschillende gebieden van het centrale zenuwstelsel (Dissemination in Space, of DIS) en op verschillende tijdstippen (Dissemination in Time, of DIT), terwijl aandoeningen met vergelijkbare symptomen systematisch worden uitgesloten. Neurologen baseren zich hierbij op gestandaardiseerde richtlijnen die bekendstaan als de herziene McDonald-criteria.

Diagnostische vereisten volgens de McDonald-criteria

1. Disseminatie in ruimte (DIS): Objectieve demyeliniserende laesies in ten minste 2 van de 4 aangewezen CZS-gebieden:
   • Periventriculaire witte stof
   • Corticale of juxtacorticale gebieden
   • Infratentoriële regio (hersenstam of cerebellum)
   • Ruggenmerg
2. Disseminatie in tijd (DIT): Vastgesteld door:
   • Het gelijktijdig aanwezig zijn van asymptomatische aankleurende en niet-aankleurende laesies op een enkele MRI-scan, of
   • Een vervolg-MRI-scan die een nieuwe laesie laat zien vergeleken met een eerdere basisscan, of
   • Het aantonen van liquor-specifieke oligoclonale bandjes (OCB's) naast DIS

Essentiële diagnostische onderzoeken

Een grondig diagnostisch traject combineert aanvullende klinische onderzoeken om de toestand van het centrale zenuwstelsel te beoordelen:

• MRI-protocollen voor multiple sclerose: Beeldvorming van het zenuwstelsel is de hoeksteen van de diagnostiek. Standaard MRI-scans voor multiple sclerose moeten worden uitgevoerd met een scanner van ten minste 1,5-Tesla (of idealiter 3-Tesla), met T1-gewogen sequenties met en zonder intraveneus gadoliniumcontrast, T2-gewogen beelden en Fluid-Attenuated Inversion Recovery (FLAIR)-sequenties. Demyeliniserende laesies zijn kenmerkend hyperintens (helder) op T2/FLAIR en hebben een eivormige vorm die loodrecht op de zijventrikels staat (Dawson's fingers). Met gadolinium aankleurende laesies wijzen op een acute, actieve verstoring van de bloed-hersenbarrière.
• Lumbaalpunctie (ruggenprik): Onderzoek van het hersenvocht (liquor) blijft essentieel wanneer de klinische gegevens of beeldvorming onvoldoende definitief bewijs leveren. In het laboratorium wordt eiwitelektroforese uitgevoerd om oligoclonale bandjes (OCB's) aan te tonen. Dit wijst op een plaatselijke, afwijkende aanmaak van immunoglobuline G (IgG) binnen het centrale zenuwstelsel. Positieve oligoclonale bandjes in het hersenvocht, die ontbreken in het bijbehorende bloedserum, worden bij meer dan 85-90% van de personen met vastgestelde MS gevonden.
• Visual evoked potentials (VEP): Met deze elektrofysiologische meting wordt de elektrische geleidingssnelheid via de oogzenuwbaan van het netvlies naar de visuele schors onderzocht. Een vertraagde geleiding (verlengde P100-latentietijd) toont subklinische demyelinisatie langs de oogzenuw aan. Dit levert objectief bewijs voor een tweede laesielocatie, zelfs als de patiënt zelf nooit oogklachten heeft opgemerkt.

Waarom een misdiagnose bij multiple sclerose voorkomt

Multiple sclerose deelt overlappende symptomen en kenmerken op beeldvormend neurologisch onderzoek met tal van andere neurologische aandoeningen, systeemziekten en infectieziekten. Een verkeerde diagnose komt voor bij naar schatting 10% tot 18% van de onderzochte patiënten, wat vaak leidt tot een onterechte behandeling met immuuntherapieën. Aandoeningen die regelmatig met MS worden verward, zijn onder meer:

• Neuromyelitis optica-spectrumziekte (NMOSD): Een auto-immuunziekte van de astrocyten die wordt gekenmerkt door een ernstige, beiderzijdse oogzenuwontsteking en langgerekte ruggenmerglaesies, herkenbaar aan antistoffen tegen aquaporine-4 (AQP4) in het bloed.
• Myeline-oligodendrocyt-glycoproteïne-geassocieerde ziekte (MOGAD): Een opzichzelfstaande ontstekingsachtige demyeliniserende aandoening met een uitgesproken voorkeur voor de oogzenuw en het ruggenmerg.
• Cerebrale wittestofafwijkingen door vaatlijden en migraine: Afwijkingen in de diepe witte stof op T2/FLAIR-MRI-scans die worden veroorzaakt door ischemie van de kleine vaten of chronische migraine, worden regelmatig ten onrechte aangezien voor demyeliniserende plaques.
• Systemische auto-immuunziekten: Systemische lupus erythematodes, neurosarcoïdose en het syndroom van Sjögren kunnen focale uitvalsverschijnselen van het centrale zenuwstelsel en multifocale wittestofafwijkingen veroorzaken.
• Infecties en voedingstekorten: Neuroborreliose (de ziekte van Lyme), neurosyfilis en een ernstig vitamine B12-tekort (gecombineerde strengziekte) veroorzaken sensorische en motorische symptomen die sterk lijken op MS-laesies in het ruggenmerg.

---

Huidige behandeling van multiple sclerose: ziektemodulerende therapieën en symptoombehandeling

De behandeling van multiple sclerose steunt op ziektemodulerende therapieën (DMT's) om de frequentie van terugvallen te verlagen en de toename van beperkingen te vertragen, gecombineerd met korte kuren van corticosteroïden bij acute opflakkeringen en gerichte therapieën om spasticiteit, blaasfunctiestoornissen en pijn onder controle te houden.

De moderne behandeling van multiple sclerose richt zich op drie parallelle doelen: het behandelen van acute aanvallen, het beïnvloeden van het ziekteverloop op de lange termijn met ziektemodulerende therapieën voor multiple sclerose, en het verlichten van individuele dagelijkse symptomen om de functionele kwaliteit van leven te behouden.

Behandeling van acute terugvallen

Plotselinge klinische opvlammingen die functionele of visuele beperkingen veroorzaken, worden behandeld met hooggedoseerde intraveneuze of hooggedoseerde orale corticosteroïden (meestal methylprednisolon, 500 tot 1.000 mg per dag gedurende drie tot vijf dagen). Corticosteroïden werken door acute vasculaire endotheelontsteking te onderdrukken en de bloed-hersenbarrière snel weer te sluiten, wat de duur en ernst van de terugval verkort. Bij ernstige opvlammingen die niet reageren op intraveneuze steroïdpulsen, is therapeutische plasma-uitwisseling (plasmaferese) een gevestigde tweedelijnsoptie voor noodbehandeling om circulerende inflammatoire auto-antistoffen en immuuncomplexen uit het bloed te filteren.

Ziektemodulerende therapieën (DMT's)

DMT's vormen het belangrijkste mechanisme om nieuwe terugvallen te voorkomen, de ophoping van nieuwe T2- en gadolinium-aankleurende MRI-laesies tot een minimum te beperken en het verlies van hersenvolume af te remmen. De hedendaagse neurologie onderscheidt een reeks farmacologische mechanismen:

• Zelfinjecteerbare basistherapieën: Subcutaan of intramusculair interferon-bèta (1a en 1b) en glatirameeracetaat waren historisch gezien de eerste behandeloptie en werken via een brede, milde immuunmodulatie. Hoewel ze een gunstig langetermijnveiligheidsprofiel hebben, wordt hun relatieve effectiviteit bij het verminderen van het jaarlijkse aantal terugvallen gerapporteerd op ongeveer 30%.
• Orale therapieën: Orale middelen hebben uiteenlopende werkingsmechanismen. Teriflunomide remt de pyrimidinesynthese in delende lymfocyten. Dimethylfumaraat en diroximelfumaraat stimuleren de ontstekingsremmende Nrf2-antioxidantroute. Sfingosine-1-fosfaat (S1P)-receptormodulatoren (zoals fingolimod, siponimod, ozanimod en ponesimod) houden circulerende lymfocyten vast in perifere lymfeklieren, waardoor wordt voorkomen dat ze naar het centrale zenuwstelsel reizen. Cladribine biedt een gepulseerde immuunreconstitutietherapie door B- en T-cellen selectief te depleteren, zodat deze geleidelijk weer kunnen herstellen.
• Zeer effectieve monoklonale antilichamen (infuus en injectie): Zeer effectieve biologicals zijn geïndiceerd bij een actief of snel progressief ziekteverloop. Natalizumab bindt selectief aan alfa-4-integrine en voorkomt zo dat immuuncellen de bloed-hersenbarrière passeren. Monoklonale antilichamen gericht tegen CD20 op B-lymfocyten, waaronder ocrelizumab, ofatumumab en ublituximab, hebben een sterke vermindering van het aantal klinische terugvallen en een duidelijke onderdrukking van nieuwe actieve MRI-laesies bij RRMS laten zien. Ocrelizumab is door zowel de Food and Drug Administration (FDA) in de Verenigde Staten als het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) in de Europese Unie goedgekeurd voor de behandeling van vroege primair progressieve MS.

Gerichte symptoombestrijding

Naast DMT's gebruiken artsen specifieke medicijnen om veelvoorkomende MS-symptomen te behandelen:

• Spasticiteit: Baclofen, tizanidine of plaatselijke injecties met botulinetoxine.
• Neuropathische pijn: Gabapentine, pregabaline of duloxetine.
• Blaashyperreflexie: Anticholinergica (zoals oxybutynine) of bèta-3-agonisten (zoals mirabegron).
• Loopsnelheid: Kaliumkanaalblokkers (zoals dalfampridine).

---

Revalidatie, fysiotherapie en het dagelijks leven met MS

Multidisciplinaire revalidatie, waaronder fysiotherapie, ergotherapie, gestructureerde conditietraining en strategieën voor energiebesparing, helpt mensen om hun functionele mobiliteit te behouden, spasticiteit te reguleren en hun zelfstandigheid in alle fasen van MS te bewaren.

Medicamenteuze behandelingen onderdrukken de biologische ziekteactiviteit, maar niet-medicamenteuze interventies zijn even belangrijk voor het behoud van de functionele zelfstandigheid. Door de neuroplasticiteit van het centrale zenuwstelsel kunnen onbeschadigde zenuwbanen zich reorganiseren en aanpassen, mits zij regelmatig en gericht fysiek worden uitgedaagd.

Het structureel volgen van fysiotherapie bij multiple sclerose levert meetbare verbeteringen op in functionele mobiliteit, dynamisch evenwicht en uithoudingsvermogen:

• Loop- en balanstraining: Fysiotherapeuten maken gebruik van ganganalyse, weerstandsbanden, balansoefeningen met dubbeltaken en hydrotherapie om de pas-symmetrie en de rompstabiliteit te verbeteren. Bewegen in het water biedt natuurlijke opwaartse druk, wat het valrisico verlaagt en warmtestuwing tijdens inspanning minimaliseert.
• Beperking van spasticiteit en contracturen: Gestructureerde rekoefeningen, houdingsveranderingen en orthesen (zoals enkel-voetorthesen bij een klapvoet) behouden het bewegingsbereik en voorkomen pijnlijke gewrichtscontracturen in stijve spiergroepen.
• Gerichte aerobe conditietraining: Matig-intensieve aerobe training op hometrainers, crosstrainers of via een armergometer verbetert de cardiovasculaire conditie, verlaagt systemische ontstekingswaarden en verbetert de stemming, zonder overmatige vermoeidheid uit te lokken.

Aanvullende dagelijkse leefstijlmaatregelen versterken de resultaten van de fysiotherapie:

• Strategieën voor warmtebeheersing: Omdat een kleine stijging van de lichaamstemperatuur (al vanaf 0,5°C) de geleiding langs gedemyeliniseerde zenuwen tijdelijk kan vertragen, ervaren veel patiënten het fenomeen van Uhthoff. Praktische methoden om hiermee om te gaan zijn onder meer het dragen van koelvesten, het nemen van een koele douche vóór het sporten of bewegen, het drinken van ijswater en het koelen van binnenruimtes met airconditioning.
• Technieken voor energiebesparing: Ergotherapeuten leren patiënten methoden voor pacing aan, zoals het bundelen van taken, het inplannen van rustmomenten voordat uitputting optreedt en het gebruik van hulpmiddelen, om energie te besparen voor belangrijke activiteiten.
• Voedingspatronen: Hoewel geen enkel dieet multiple sclerose kan genezen, ondersteunt een evenwichtig voedingspatroon dat rijk is aan ontstekingsremmende bestanddelen (zoals het mediterrane dieet, gericht op volkorenproducten, omega-3-vetzuren, kleurrijke groenten en olijfolie) de hart- en vaatgezondheid en vermindert het systemische metabole ontstekingen.

---

Risico's, ziektecomplicaties en overwegingen bij de behandeling

Op de lange termijn kan multiple sclerose leiden tot ernstige secundaire complicaties, waaronder terugkerende urineweginfecties, ernstige spier拉spasticiteit, osteoporose en aspiratiepneumonie, terwijl zeer effectieve immunotherapieën specifieke risico's met zich meebrengen die gestructureerde klinische controle vereisen.

De behandeling van MS vereist alertheid op zowel ziektegerelateerde complicaties als medicatiespecifieke bijwerkingen:

• Secundaire medische complicaties: Chronische immobiliteit en neurogene blaasdysfunctie verhogen het risico op gecompliceerde urineweginfecties aanzienlijk, wat zonder behandeling kan leiden tot urosepsis. Langdurig niet kunnen lopen, gecombineerd met blootstelling aan corticosteroïden, versnelt het verlies van botmineraaldichtheid, waardoor het aantal osteoporotische fracturen toeneemt. Ernstige orofaryngeale dysfagie bij gevorderde progressieve MS verhoogt eveneens het risico op een aspiratiepneumonie.
• Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML): Patiënten die worden behandeld met krachtige immunosuppressiva, met name natalizumab, lopen een gedocumenteerd risico op PML, een zeldzame, potentieel levensbedreigende opportunistische herseninfectie die wordt veroorzaakt door reactivatie van het John Cunningham-virus (JC-virus). Het klinisch beleid vereist regelmatig bloedonderzoek naar anti-JCV-antilichamen en seriële MRI-scans van de hersenen om de therapeutische voordelen af te wegen tegen het individuele risico.
• Infectierisico's bij B-celdepletie: Anti-CD20-therapieën (zoals ocrelizumab en ofatumumab) verlagen de immunoglobulinespiegels in het serum (hypogammaglobulinemie) bij jarenlang gebruik, waardoor personen vatbaarder worden voor terugkerende infecties van de bovenste luchtwegen, longen en bijholten. Regelmatige kwantitatieve monitoring van immunoglobulinen en volledige vaccinatieprotocollen voorafgaand aan de behandeling zijn essentiële veiligheidsmaatregelen.
• Auto-immune schildklier- en nierbijwerkingen: Alemtuzumab brengt een aanzienlijk risico op secundaire auto-immuuncomplicaties met zich mee, zoals immuuntrombocytopenische purpura en auto-immuunziekten van de schildklier, waardoor maandelijks bloed- en urineonderzoek gedurende meerdere jaren na toediening noodzakelijk is.

Een patiënt moet onmiddellijk spoedeisende medische hulp inroepen bij hoge koorts in combinatie met ernstige verwardheid, een snelle toename van verlamming aan ledematen, plotselinge moeite met het slikken van vloeistoffen of nieuwe, ernstige kortademigheid.

---

Veelgestelde vragen

Wat veroorzaakt multiple sclerose?

Multiple sclerose wordt veroorzaakt door een afwijkende immuunreactie waarbij T-cellen en B-cellen per abuis het myeline in het centrale zenuwstelsel aanvallen. Dit proces treedt op bij genetisch vatbare personen die in aanraking komen met specifieke omgevingsfactoren, waaronder een eerdere infectie met het epstein-barrvirus (EBV), lage vitamine D-spiegels, het roken van sigaretten en obesitas tijdens de adolescentie. MS is geen erfelijke aandoening van één enkel gen, maar een complexe, multifactoriële immuunaandoening.

Heeft multiple sclerose invloed op de algehele levensverwachting?

Dankzij vooruitgang in de behandeling van multiple sclerose is het verschil in levensverwachting tussen mensen met MS en de algemene bevolking aanzienlijk kleiner geworden. Onderzoeken laten zien dat mensen met MS gemiddeld een gerapporteerde levensverwachting hebben die ongeveer vijf tot zeven jaar korter is dan die van mensen zonder deze aandoening. Dit komt voornamelijk door secundaire complicaties zoals ernstige infecties of hart- en vaatproblemen. Met een vroege diagnose, tijdige ziektemodificerende therapieën en proactieve zorg voor de gezondheid leiden veel mensen een actief leven tot ver in de zeventig en daarna.

Wanneer moet u naar een neuroloog bij een vermoeden van MS?

U dient een afspraak te maken voor een neurologisch onderzoek als u aanhoudende, onverklaarbare neurologische klachten heeft die langer dan 24 tot 48 uur onafgebroken aanhouden. Belangrijke alarmsignalen zijn onverklaard gezichtsverlies of pijn bij het bewegen van de ogen, gevoelloosheid die zich over ledematen verspreidt, plotseling verlies van coördinatie of toenemende krachtsvermindering. Als symptomen acuut binnen enkele minuten ontstaan, samen met een scheve mond of acute spraakproblemen, schakel dan direct spoedeisende medische hulp in om een beroerte uit te sluiten.

Kan iemand met multiple sclerose een veilige zwangerschap doormaken?

Ja, mensen met multiple sclerose kunnen een veilige zwangerschap doormaken. MS heeft geen negatieve invloed op de vruchtbaarheid en verhoogt het risico op miskramen of aangeboren afwijkingen niet. Het aantal terugvallen neemt tijdens het derde trimester vaak op natuurlijke wijze af door fysiologische veranderingen in het immuunsysteem, hoewel de periode na de bevalling een gedocumenteerd risico op opflakkeringen van klachten met zich meebrengt. Patiënten moeten een kinderwens tijdig bespreken met hun neuroloog om ziektemodificerende therapieën die gecontra-indiceerd zijn tijdens de conceptie en zwangerschap veilig aan te passen.