TAVI-procedure: verloop, risico's en herstel

TAVI-procedure: transkatheter aortaklepvervanging voor hoogrisicopatiënten

Kort samengevat: De TAVI-procedure is een minimaal-invasieve behandeling voor ernstige aortaklepstenose. Hierbij wordt de aangedane aortaklep via een katheter vervangen. Dit biedt patiënten met een hoog operatierisico een bewezen alternatief voor een openhartoperatie, met een gemiddelde ziekenhuisopname van 1 tot 2 dagen.

Belangrijkste punten:

• Het maakt een mediane sternotomie (het openen van de borstkas) of een cardiopulmonale bypass (hart-longmachine) overbodig.
• Multidisciplinaire hartteams beoordelen de geschiktheid aan de hand van gestandaardiseerde risicoscores (STS, EuroSCORE II) en multi-slice CT-scans.
• De meeste ingrepen verlopen via transfemorale toegang via de liesslagader onder plaatselijke verdoving met sedatie en duren 60 tot 90 minuten.
• Het herstel verloopt aanzienlijk sneller dan bij een open operatie: patiënten lopen binnen enkele uren weer en hervatten lichte activiteiten binnen 7 tot 10 dagen.
• Belangrijke klinische aandachtspunten zijn onder meer een kans van 5% tot 15% op een nieuwe permanente pacemakerimplantatie en periodieke controle van de biologische klep op de lange termijn.

Ernstige aortaklepstenose ontstaat wanneer kalkafzettingen de opening van de aortaklep vernauwen, waardoor de bloedstroom vanuit de linkerhartkamer naar de lichaamscirculatie wordt belemmerd. Zonder behandeling leidt deze progressieve mechanische vernauwing tot kortademigheid, pijn op de borst, flauwvallen en hartfalen. Decennialang was vervanging via een open operatie de enige effectieve behandeling, waardoor kwetsbare patiënten of mensen met meerdere aandoeningen geen behandelopties hadden. Transkatheterkleptechnologie biedt een effectief alternatief om de normale bloedstroom te herstellen zonder traditionele openhartoperatie.

---

Wat is de TAVI-procedure en waarom is het een optie voor inoperabele patiënten?

Transkatheter aortaklepimplantatie (TAVI), ook wel bekend als transkatheter aortaklepvervanging (TAVR), vervangt een aangedane aortaklep zonder de borstkas te openen of het hart stil te leggen. Een opvouwbare kunstklep van biologisch weefsel wordt via een bloedvat - meestal de liesslagader - naar het hart geleid en binnenin de verkalkte eigen klep ontplooid. Deze benadering biedt een effectieve optie voor patiënten die een hoog operatierisico hebben of inoperabel zijn voor een conventionele operatie.

Tijdens een chirurgische aortaklepvervanging (SAVR) voert een chirurg een mediane sternotomie uit, sluit de patiënt aan op een hart-longmachine, verwijdert de verkalkte klepbladen en hecht een vervangende klep op zijn plaats. Voor patiënten op gevorderde leeftijd of met ernstige long-, nier- of vaatziekten brengt de fysieke belasting van de hart-longmachine, het stilleggen van het hart en de genezing van het borstbeen verhoogde risico's met zich mee.

De TAVI-procedure vermijdt deze chirurgische belasting. De transkatheter-hartklep bestaat uit biologische klepbladen van weefsel (runder- of varkenspericard) die zijn gemonteerd in een opvouwbaar metalen frame van kobalt-chroom of nikkel-titaan (nitinol). Zodra de vervangende klep binnen de verkalkte eigen klep is geplaatst, ontplooit deze zich, duwt de zieke klepbladen opzij en verankert zich stevig in de aortaring om de normale bloedstroom direct te herstellen.

Parameter	Transkatheter aortaklepimplantatie (TAVI)	Chirurgische aortaklepvervanging (SAVR)
Chirurgische toegang	Kleine prikopening in de lies (arteria femoralis)	Mediane sternotomie of mini-thoracotomie
Hart-longmachine nodig	Nee	Ja (cardiopulmonale bypass)
Type verdoving	Sedatie of algehele narcose	Algehele narcose
Gemiddelde opnameduur	1 tot 2 dagen	5 tot 8 dagen
Fysieke herstelperiode	7 tot 10 dagen	6 tot 12 weken
Belangrijkste weefselgenezing	Kleine prikopening in de lies	Botgenezing van het borstbeen

---

Beoordeling door het hartteam en klinische criteria voor TAVR

Of u in aanmerking komt voor TAVI wordt bepaald door een multidisciplinair hartteam, waarin onder anderen interventiecardiologen, hartchirurgen en beeldvormend specialisten samenwerken. Zij maken gebruik van risicoscores (zoals STS-PROM of EuroSCORE II) in combinatie met multislice CT-scans. Essentiële criteria voor TAVR zijn onder meer een ernstige symptomatische aortaklepstenose, een verhoogd operatierisico op overlijden, een porseleinaorta, kwetsbaarheid of aanzienlijke bijkomende aandoeningen, mits de liesslagaders of alternatieve toegangsvaten de vereiste diameter hebben.

Bij het bepalen of een patiënt aan de klinische criteria voor TAVR voldoet, beoordeelt het multidisciplinaire team drie hoofdgebieden: het klinische risico, de anatomische haalbaarheid en de fysiologische reserve.

1. Chirurgische risicostratificatie

Het hartteam berekent de verwachte chirurgische mortaliteit na 30 dagen met behulp van gestandaardiseerde klinische modellen:

• Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality (STS-PROM): scores boven 8% wijzen op een hoog risico, terwijl scores tussen 4% en 8% een intermediair risico vertegenwoordigen.
• EuroSCORE II: een Europees scoresysteem dat patiëntgebonden, cardiale en procedurele risicofactoren beoordeelt.
• Specifieke anatomische belemmeringen: een ernstig verkalkte "porseleinen" aorta (die tijdens een operatie niet veilig kan worden afgeklemd), eerdere bestraling van de borstkas of een ernstige longaandoening.

2. Anatomische beoordeling via hoge-resolutie-CT-scan

Multislice-CT-beeldvorming met ECG-gating beoordeelt de cardiovasculaire anatomie om te controleren of de hartklepprothese veilig kan worden ingebracht en ontplooid:

• Diameters van de iliofemorale arteriën: de dijbeen- en bekkenslagaders moeten voldoende ruimte bieden aan de inbrenghuls (hiervoor is doorgaans een binnendiameter van minimaal 5,0 mm to 5,5 mm nodig).
• Maten van de aortaklepannulus: een nauwkeurige meting van de oppervlakte en omtrek van de annulus voorkomt paravalvulaire lekkage of een annulusruptuur.
• Hoogte van de kransslagaderostia: de afstand tussen de aortaklepannulus en de openingen van de kransslagaders moet voldoende zijn om afsluiting van de kransslagaders tijdens het ontplooien van de klep te voorkomen.
• Verkalkingspatronen: de verdeling en dichtheid van kalk in het linkerventrikeluitstroomtraject (LVOT) en de aortawortel zijn bepalend voor de keuze van de prothese.

3. Kwetsbaarheid en functionele reserve

Omdat numerieke risicoscores niet elk aspect van biologische veroudering omvatten, beoordelen artsen ook:

• 5-meterlooptest (loopsnelheid)
• Knijpkracht van de hand
• Cognitief functioneren en zelfstandigheid bij algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL)
• Voedingstoestand (serumalbuminewaarden)

---

Stap voor stap: hoe wordt een TAVR via transfemorale toegang uitgevoerd?

Een standaard transfemorale TAVR-ingreep duurt 60 tot 90 minuten in een hybride hartkatheterisatiekamer onder lichte sedatie of algehele anesthesie. De interventiecardioloog prikt de liesslagader aan, voert onder röntgendoorlichting een voerdraad op door de aangedane aortaklep, positioneert de hartklepprothese, ontplooit deze om de verkalkte eigen klepbladen opzij te duwen en sluit de prikplaats af met een percutaan sluitsysteem.

Inzicht in hoe een TAVR wordt uitgevoerd, verduidelijkt elke fase van de ingreep voor patiënten en hun naasten. De ingreep verloopt volgens een vaste volgorde:

1. Vaattoegang en inbrengen van de inbrenghuls: Het team verkrijgt toegang tot de liesslagader (arteria femoralis communis) met behulp van echografie en fluoroscopie. Via een kleine punctie kan een uitzetbare inbrenghuls worden geplaatst.
2. Passeren van de eigen hartklep: Een stuurbare katheter en voerdraad worden door de aorta, langs de aortaboog en door de vernauwde aortaklep heen naar de linkerhartkamer geleid.
3. Voordilatatie (optioneel): Bij ernstig verkalkte kleppen wordt een tijdelijke ballonkatheter opgeblazen onder snelle ventriculaire pacing (een korte periode van versnelde hartstimulatie om het hartminuutvolume te verlagen) om de opening te verwijden.
4. Positioneren van de klep: De samengevouwen kunstklep, die op een plaatsingskatheter is gemonteerd, wordt over de voerdraad naar het niveau van de eigen hartklep geschoven. Fluoroscopie en echocardiografie zorgen voor een nauwkeurige uitlijning.
5. Plaatsen van de klep:
   • Ballonexpandeerbare systemen: De operateur blaast tijdens snelle ventriculaire pacing een hogedrukballon op om de klep vast te zetten.
   • Zelfexpanderende systemen: De operateur trekt de buitenste huls langzaam terug, waardoor het nitinolframe zich kan ontplooien en zich vormt naar de aortaklepannulus.
6. Hemodynamische controle: Het team meet de drukgradiënten over de nieuwe klep en controleert met behulp van angiografie de beweging van de klepbladen, de doorbloeding van de kransslagaders en de aanwezigheid van paravalvulaire lekkage.
7. Sluiten van de slagader: Het team verwijdert het inbrengsysteem en sluit de liesslagader van binnenuit met speciale percutane sluitinstrumenten, waardoor traditionele chirurgische hechtingen niet nodig zijn.

---

Hersteltijd na TAVR: eerste mijlpalen en terugkeer naar het dagelijks leven

Patiënten die een transfemorale TAVI ondergaan, lopen gewoonlijk binnen 4 tot 12 uur na de ingreep alweer rond, verblijven 24 tot 48 uur in het ziekenhuis en hervatten lichte dagelijkse bezigheden binnen 7 tot 10 dagen. Anders dan bij openhartchirurgie, waarbij het borstbeen 6 tot 12 weken nodig heeft om te genezen, richt het herstel na een transkatheterklepvervanging zich voornamelijk op de kleine punctieopening in de lies.

De totale hersteltijd na een TAVR is aanzienlijk korter doordat de borstkas onaangeroerd blijft en het lichaam de ontstekingsbelasting van een hart-longmachine bespaard blijft.

Het gebruikelijke hersteltraject verloopt in drie afzonderlijke fasen:

1. Directe ziekenhuisopname (24 tot 48 uur):
   • Vroegtijdig lopen binnen 4 tot 12 uur na de ingreep
   • Continue telemetriebewaking om het hartritme te controleren
   • Ontslagplanning, wondcontrole en aanpassingen van de medicatie
2. Eerste twee weken na de ingreep:
   • Zelfstandig lopen en lichte huishoudelijke taken weer oppakken
   • Genezing van de insteekopening in de lies (til geen voorwerpen zwaarder dan 10 lbs / 4,5 kg)
   • Eerste poliklinische controle
3. Een tot drie maanden na de ingreep:
   • Transthoracale echocardiografie (echo van het hart) om de positie van de klep en de bloedstroom te beoordelen
   • Deelname aan een gestructureerd hartrevalidatieprogramma
   • Geleidelijke terugkeer naar alle dagelijkse activiteiten

Opnamefase in het ziekenhuis (dag 0 tot dag 2)

Na de TAVR-ingreep verblijven patiënten op de hartbewaking of een verpleegafdeling met telemetrie. Continue bewaking via een hartfilmpje (ECG) volgt het hartritme om eventuele geleidingsstoornissen vroegtijdig op te sporen. Verpleegkundigen begeleiden de patiënt bij het opstaan en lopen zodra de bedrust voorbij is, meestal 4 tot 6 uur na het verwijderen van de inbrenghuls (sheath).

Mijlpalen na ontslag (week 1 tot 4)

• Lichamelijke activiteit: Patiënten kunnen direct op een vlakke ondergrond wandelen en de afstand geleidelijk uitbreiden. Zware trainingen en het tillen van voorwerpen zwaarder dan 10 pounds (4,5 kg) moeten de eerste week worden vermeden om de insteekopening te ontzien.
• Medicatiebeleid: Patiënten krijgen bloedplaatjesremmers (zoals een lage dosis aspirine alleen of gecombineerd met clopidogrel) of orale bloedverdunners wanneer hiervoor een indicatie is bij andere aandoeningen, zoals boezemfibrilleren.
• Hartrevalidatie: Poliklinische hartrevalidatie onder begeleiding helpt het uithoudingsvermogen veilig op te bouwen, en start meestal 2 tot 4 weken na de behandeling.

---

Risico's van TAVR bij oudere patiënten: complicaties, pacemakers en duurzaamheid van de klep

Hoewel een openhartoperatie bij een TAVI niet nodig is, brengt de ingreep specifieke risico's met zich mee die per anatomie verschillen: nieuwe geleidingsstoornissen die een permanente pacemaker vereisen, treden op in 5% tot 15% van de gevallen afhankelijk van het klepontwerp, het percentage beroertes door de ingreep ligt tussen 1% en 3%, en complicaties aan het bloedvat van de insteekopening komen voor bij 2% tot 5% van de patiënten. Langetermijnregisters tonen aan dat biologische transkatheterkleppen doorgaans langer dan 8 tot 10 jaar een goede hemodynamische functie behouden, al blijft periodieke controle noodzakelijk.

Bij het beoordelen van de risico's van TAVR bij oudere patiënten weegt het hartteam deze procedurele overwegingen af tegen het hoge sterftecijfer van een onbehandelde ernstige aortaklepstenose.

Geleidingsstoornissen en pacemakers

Het elektrische geleidingssysteem van het hart loopt vlak langs de aortaklepring. Wanneer het frame van de kunstklep uitzet tegen de verkalkte klepring, kan de mechanische druk deze elektrische banen irriteren of beknellen.

• Atrioventriculair (AV-)blok: Een hooggradig AV-blok is de belangrijkste reden waarom patiënten na een TAVI mogelijk een permanente pacemaker nodig hebben.
• Risicofactoren: Een reeds aanwezig rechterbundeltakblok (RBTB), ernstige kalkafzettingen onder de klep en bepaalde zelfontplooiende frames brengen volgens onderzoeken een hoger uitgangsrisico met zich mee.

Mogelijke complicaties van TAVR

Andere complicaties van TAVR die medische teams actief bewaken en behandelen, zijn onder meer:

• Hersenembolie (beroerte): Losgeraakte kalkdeeltjes of weefselresten uit de vaten kunnen een herseninfarct veroorzaken (gemeld bij 1% tot 3%). Veel centra gebruiken tijdens het ontplooien van de klep tijdelijke beschermingsfilters in de halsslagaders om vuil op te vangen.
• Vaatcomplicaties: Bloedingen, hematomen of scheurtjes in de slagader op de insteekplaats komen voor bij 2% tot 5% van de ingrepen en worden behandeld met endovasculaire technieken of beklede stents.
• Paravalvulair lek (PVL): Als de kunstklep niet goed aansluit op een onregelmatig verkalkte klepring, kan er bloed langs de randen lekken. Moderne vervangende kleppen zijn voorzien van een externe afsluitende manchet die paravalvulaire lekkage tot een minimum beperkt.
• Nierbelasting door contrastmiddel: Het gebruik van radiologisch contrastmiddel vereist extra vochttoediening voorafgaand aan de ingreep, vooral bij patiënten met chronische nierschade.

Levensduur van de transkatheterklep

Gegevens uit klinische onderzoeken waarin patiënten 5 tot 10 jaar zijn gevolgd, tonen aan dat biologische transkatheterkleppen een hemodynamische stabiliteit en duurzaamheid bieden die vergelijkbaar zijn met chirurgische biologische kleppen. Het percentage structurele klepslijtage blijft in het eerste decennium laag. Als een biologische transkatheterklep na verloop van tijd slijt, kunnen geschikte patiënten vaak worden onderzocht voor een herhaalde, kathetergestuurde "valve-in-valve"-procedure.

---

Naar het buitenland reizen voor hartklepzorg: veiligheidsprotocollen en vliegen na een TAVI

Internationale patiënten die reizen voor een TAVI komen doorgaans 2 tot 3 dagen voor de ingreep aan voor een CT-angiografie en bloedonderzoek, verblijven 2 tot 4 dagen in het ziekenhuis en blijven nog enkele dagen ter plaatse voor controle bij cardiologie en een echocardiogram. De meeste cardiologen geven stabiele patiënten zonder geleidingsstoornissen of vaatcomplicaties 7 tot 10 dagen na de ingreep toestemming om met een lijnvlucht te reizen.

Voor patiënten die naar gespecialiseerde hartcentra reizen, draagt een gestructureerde planning bij aan zowel de veiligheid van de behandeling als een soepele terugreis.

Stappenplan voor de reis en opname

• Beoordeling van het dossier op afstand: Het behandelend medisch team beoordeelt voorafgaand aan de reis de echocardiogrammen, angiogrammen en de medische voorgeschiedenis.
• Beeldvorming ter plaatse: De patiënt ondergaat ECG-getriggerde CT-scans met hoge resolutie om de afmetingen van de hartklep definitief vast te stellen en de perifere slagaders te controleren.
• Consulten bij specialisten: Voorafgaand aan de operatie vinden er fysieke beoordelingen plaats door de interventiecardioloog, hartchirurg en anesthesioloog.

Verblijf na de ingreep en veilig ontslag

Na het verlaten van het ziekenhuis op dag 1 of 2 na de ingreep verblijven medische reizigers nog 4 tot 7 dagen in een lokale accommodatie. Deze observatieperiode stelt artsen in staat om:

• de hartslag en het hartritme te controleren op laat optredende geleidingsveranderingen;
• de insteekopening in de lies te controleren op een goede genezing;
• een transthoracaal uitgangsechocardiogram te maken om de positie van de klep, de stabiliteit en de bloeddoorstroming te controleren.

Voorzorgsmaatregelen bij het vliegen voor hartpatiënten

Zodra er toestemming is om te vliegen, dienen patiënten de standaard reisadviezen op te volgen:

• Hydratatie: Drink tijdens de vlucht regelmatig water om de bloedsomloop te ondersteunen.
• Beweging: Doe zittend kuitspieroefeningen en loop tijdens langere vluchten elke 60 tot 90 minuten door het gangpad van de cabine.
• Compressiekleding: Draag compressiekousen als het behandelteam u dit adviseert.
• Medische gegevens: Neem een volledige ontslagbrief, het ECG van na de ingreep, het pasje van het medische implantaat en alle voorgeschreven medicijnen mee in uw handbagage.

---

Veelgestelde vragen

Hoe lang duurt een TAVR-procedure?

Een standaard transfemorale TAVR-procedure duurt 60 tot 90 minuten op de hartkatheterisatiekamer. De voorbereiding voor de ingreep, het plaatsen van de arteriële lijn en de beeldvorming na de plaatsing duren nog ongeveer 30 tot 45 minuten, waardoor de totale tijd in de behandelkamer op ongeveer 2 uur uitkomt.

Wat is het gebruikelijke slagingspercentage van TAVR?

Het succes van de ingreep bij een transfemorale TAVR is hoog; gegevens uit internationale registers tonen een succesvolle klepplaatsing en een effectieve hemodynamische functie in 95% tot 98% van de gevallen. De overleving na 30 dagen bij hoogrisicopatiënten evenaart of overtreft de resultaten van chirurgische vervangingen, naast directe verbeteringen in de bloedstroom over de hartklep.

Hoe snel na een TAVR-ingreep mag u vliegen?

De meeste cardiologen adviseren om na een transfemorale TAVR-procedure 7 tot 10 dagen te wachten voordat u aan boord van een lijnvlucht stapt. Deze wachttijd bevestigt dat de toegangsplaats in de lies is genezen, het hartritme stabiel blijft en beeldvorming na de ingreep een normale werking van de klep laat zien.

Kan een patiënt TAVR ondergaan na een eerdere chirurgische hartklep?

Ja. Patiënten met een falende biologische chirurgische hartklep kunnen vaak een transkatheter 'valve-in-valve'-procedure ondergaan. Bij deze behandeling plaatst de cardioloog een nieuwe transkatheterklep in het frame van de versleten chirurgische klep, waarmee de risico's van een herhaalde openhartoperatie worden vermeden.