Anale fisteloperatie

Kleine kliertjes in het anale kanaal kunnen verstopt en ontstoken raken, waardoor een anaal abces ontstaat: een pijnlijke ophoping van pus nabij de anus. Nadat het abces openbarst of ontlast is, houdt een deel van de patiënten een fistel over: een smalle, met weefsel beklede gang die de oorspronkelijke klier in het kanaal (de interne opening) verbindt met een kleine opening in de huid aan de buitenzijde. Pus, bloed of vocht loopt uit de externe opening weg, en wanneer deze opening sluit, laait de infectie opnieuw op. Fistels worden ingedeeld naar hun ligging ten opzichte van de twee sluitspierkringen. Lage fistels doorkruisen weinig of geen spier, terwijl hoge, vertakte of hoefijzervormige fistels meer spierweefsel doorkruisen. Een anale fisteloperatie heeft als doel de gang volledig te verwijderen of te sluiten en het gebied te laten genezen met behoud van zoveel mogelijk sluitspierfunctie. Fistels die samenhangen met de ziekte van Crohn, eerdere bestraling of terugkeer na eerdere operaties worden complex genoemd en vereisen een gerichte, vaak stapsgewijze aanpak.

Een operatie wordt aangeraden bij vrijwel elke anale fistel die klachten geeft, omdat antibiotica en zalfjes de ontsteking wel kunnen kalmeren maar de tunnel niet sluiten. Typische symptomen zijn aanhoudende of terugkerende afscheiding die vlekken in het ondergoed geeft, jeuk en een branderig gevoel rond de anus, een klein bobbeltje of openingetje op de huid en terugkerende abcessen die opvlammen en weer afnemen. Een abces wordt eerst met spoed ontlast, waarna de fistel wordt behandeld zodra de ontsteking tot rust is gekomen. Onderzoek vindt plaats vóór de operatie: de chirurg onderzoekt het gebied en laat, bij alles wat niet overduidelijk een eenvoudige fistel is, een MRI-scan van het bekken of een endo-echografie maken om het traject en eventuele vertakkingen in kaart te brengen. Bij de ziekte van Crohn wordt de behandeling gezamenlijk gepland met artsen binnen de gastro-enterologie, omdat het onder controle brengen van de darmontsteking met medicijnen even belangrijk is als een operatie, en een langdurige seton vaak de voorkeur heeft boven het doornemen van spierweefsel. Fistels met een ongebruikelijk beeld kunnen daarnaast een biopsie vereisen.

De ingreep begint met een onderzoek onder narcose, waarbij de chirurg voorzichtig met een sonde door de gang tast om de interne opening te vinden en te beoordelen hoeveel spier erbij betrokken is. De techniek volgt vervolgens de anatomie. Bij een fistulotomie, toegepast bij lage fistels, wordt de gang in de lengte opengesneden zodat deze van onderuit kan dichtgroeien. Een seton is een soepele draad of siliconen lus die door de gang wordt geplaatst en losjes wordt geknoopt; dit zorgt voor drainage van ontstekingsvocht en spaart de spier, hetzij als eerste stap, hetzij als langdurige oplossing. Bij LIFT (ligation of the intersphincteric fistula tract) wordt het fisteltraject tussen de twee sluitspieren afgebonden en doorgenomen. Bij een verschuivingsplastiek wordt een lapje gezond rectumslijmvlies naar beneden geschoven om de interne opening af te dekken. Lasersluiting verzegelt het traject van binnenuit met een dunne sonde. De meeste operaties duren ongeveer 20 tot 60 minuten.

De meeste mensen met een bevestigde anale fistel komen in aanmerking, maar de juiste operatie hangt af van het verloop van de gang, eerdere ingrepen, continentie en aandoeningen zoals de ziekte van Crohn, diabetes of roken, die de genezing kunnen vertragen. Beschrijf vóór de operatie uw ontlastingspatroon en eventueel verlies van ontlasting eerlijk, omdat de uitgangssituatie van de continentie bepaalt hoeveel spierweefsel veilig kan worden doorgenomen. Beeldvorming met een MRI-scan of endo-echografie wordt vaak geregeld, en een anale manometrie kan de spierkracht van de sluitspier meten. Als de fistel actief ontstoken is, kan eerst een seton worden geplaatst waarna het definitieve herstel na ongeveer zes tot twaalf weken plaatsvindt, wat van invloed is op de reisplanning. Bloedonderzoek en een overzicht van medicijnen, waaronder bloedverdunners, worden van tevoren afgerond, en op de dag zelf kan een klein klysma worden gegeven. Internationale patiënten kunnen beginnen met het opsturen van eerdere operatieverslagen en MRI-scans, zodat het behandelteam een waarschijnlijk behandelplan en het aantal bezoeken kan schetsen vóór het boeken.

De meeste patiënten gaan dezelfde dag of de volgende ochtend naar huis. De pijn is meestal matig en goed onder controle te houden met reguliere pijnstillers, en laxeermiddelen voorkomen persen. Wonden na een fistulotomie blijven open om van binnenuit te genezen, waardoor enig wondvocht en bloedverlies gedurende enkele weken normaal zijn. Warme zitbaden of het spoelen van het gebied na elke stoelgang, gecombineerd met een inlegkruisje, houden de wond schoon; het team controleert of de wond van onderuit geneest en niet te snel oppervlakkig dichtgaat. Bureauwerk is meestal binnen een tot twee weken weer mogelijk, hoewel volledige genezing ongeveer 4 tot 12 weken kan duren. Plan voor uw reis ongeveer vijf tot zeven dagen in de buurt van het ziekenhuis voor een eerste wondcontrole, en spreek vooraf af wie de wond thuis zal controleren. Een gefaseerde behandeling met een seton betekent een tweede reis, meestal na enkele maanden, wat verstandig is om vanaf het begin mee te plannen.

Een anale fisteloperatie is over het algemeen veilig, maar twee uitkomsten vragen om een open gesprek: de kans dat de fistel terugkeert en de kans op veranderingen in de continentie. Een fistulotomie geneest de meeste eenvoudige lage fistels, maar omdat er wat spierweefsel wordt doorgenomen, kan dit leiden tot licht verlies van windjes of vocht, vooral bij vrouwen die vaginaal zijn bevallen en bij iedereen die eerdere anale operaties heeft ondergaan. Sluitspiersparende methoden zoals LIFT, een verschuivingsplastiek en lasersluiting voorkomen grotendeels het insnijden van spierweefsel, maar mislukken vaker, waardoor een aanvullende ingreep nodig kan zijn. Complexe en met de ziekte van Crohn samenhangende fistels vereisen vaak meerdere fasen; voor sommige mensen is infectiecontrole met een langdurige seton een realistischer doel dan volledige sluiting. Andere risico's zijn bloedingen, infecties, trage wondgenezing en een nieuw abces. Een ervaren colorectaal team en de bereidheid om indien nodig voor een gefaseerd plan te kiezen, bieden een solide basis voor een goed resultaat.