Endoscopische submucosale dissectie (ESD)

De wand van het spijsverteringskanaal is opgebouwd uit lagen. De binnenste bekleding, het slijmvlies (de mucosa), is de plek waar de meeste vormen van maag-darmkanker ontstaan, en daaronder ligt de submucosa, een lossere laag boven de spierlaag. Wanneer kanker vroeg wordt ontdekt en nog beperkt is tot deze bovenste lagen, is het risico op uitzaaiing naar de lymfeklieren laag, en kan het volledig verwijderen van de afwijking voldoende behandeling zijn. Endoscopische submucosale dissectie (ESD) is de endoscopische techniek die hiervoor is ontwikkeld. De specialist markeert de rand van de afwijking, spuit een vloeistofkussen in de submucosa om deze los te tillen van de spierlaag, snijdt eromheen en ontleedt het weefsel vervolgens zorgvuldig aan de onderkant, zodat het in één geheel (en bloc) wordt verwijderd. In tegenstelling tot eenvoudigere technieken met een snaar zoals endoscopische mucosaresectie, waarbij grote afwijkingen soms in meerdere fragmenten worden verwijderd, levert ESD voor de patholoog een intact weefselstuk met duidelijke snijranden op om te beoordelen. De maag, de slokdarm of de dikke darm blijft behouden, zodat de voedselinname en de darmfunctie gespaard blijven.

ESD wordt aangeraden bij vroege neoplasie, wat betekent: vormen van kanker of hooggradige voorstadia die beperkt lijken tot het slijmvlies zonder aanwijzingen voor diepere ingroei of uitzaaiing. Typische voorbeelden zijn vroege maagkanker, vroege plaveiselcelkanker van de slokdarm, vroege neoplasie die ontstaat in een Barrett-slokdarm, en grote platte colorectale poliepen of vroege endeldarmkanker waarbij een haard van kanker wordt vermoed en verwijdering in één stuk van belang is. De selectie berust op hoge-definitie- en vergrotingsendoscopie met speciale lichtfilters, biopten en in sommige gevallen endo-echografie of een CT-scan om te zoeken naar uitzaaiingen. ESD is niet geschikt wanneer een tumor duidelijk in de spierlaag is gegroeid, wanneer lymfeklieren zijn aangedaan of wanneer een afwijking te groot of te diep is om veilig te verwijderen. In die situaties is een operatie, soms gecombineerd met chemotherapie of radiotherapie, de standaardroute, en beslissen de teams voor endoscopie en chirurgie gezamenlijk.

ESD wordt uitgevoerd op een endoscopiekamer of operatiekamer onder diepe sedatie of algehele anesthesie, waarbij koolstofdioxide in plaats van lucht wordt gebruikt om de darm te ontplooien, omdat dit snel wordt opgenomen en een opgeblazen gevoel vermindert. De specialist markeert eerst een marge rond de afwijking met kleine stroompuntjes en spuit vervolgens een vloeistofkussen eronder. Een fijn elektrochirurgisch mesje dat door de endoscoop wordt opgevoerd, snijdt het slijmvlies rond de markeringen in en werkt zich vervolgens onder de afwijking door via de submucosa, terwijl een doorzichtig kapje op de tip van de scoop het weefsel openhoudt. Bloedvaten worden dichtgebrand zodra ze worden aangetroffen, en de injectievloeistof wordt zo nodig bijgevuld. Zodra het weefsel vrij is, wordt de afwijking uitgenomen, plat vastgezet en naar het laboratorium gestuurd. De bodem wordt gecontroleerd, zichtbare bloedvaatjes worden behandeld en het wondoppervlak kan worden gesloten met clips. Afhankelijk van de grootte en de locatie duurt de ingreep gewoonlijk ongeveer 1 tot 3 uur.

Goede kandidaten hebben een vroege afwijking die volgens het endoscopieteam in één stuk kan worden verwijderd, en zijn fit genoeg voor sedatie of anesthesie; leeftijd op zichzelf is zelden een belemmering, en ESD kan een minder belastende keuze zijn dan een operatie voor ouderen of mensen met andere aandoeningen. Voordat een besluit wordt genomen, beoordeelt het team uw endoscopiebeelden, weefselpreparaten of pathologieverslagen en eventuele scans, en herhaalt het team vaak een gedetailleerde endoscopie om de afwijking nauwkeurig in kaart te brengen. Bloedonderzoek omvat onder meer de stolling. Bloedverdunners en plaatjesremmers vragen om zorgvuldige afstemming met uw artsen omdat ze het bloedingsrisico verhogen, en sommige kunnen niet veilig worden gestopt zonder overbruggingsbeleid. Voor afwijkingen in de slokdarm of de maag moet u vooraf nuchter zijn; voor colorectale afwijkingen ondergaat u een volledige darmvoorbereiding, zoals bij een colonoscopie. Internationale patiënten beginnen meestal met het opsturen van beelden, pathologie- en scanverslagen, zodat de geschiktheid voorafgaand aan de reis kan worden beoordeeld.

Na een ESD blijft u ter observatie in het ziekenhuis, doorgaans 1 tot 3 nachten. Drinken is gewoonlijk de volgende dag weer toegestaan, gevolgd door een zacht of licht dieet gedurende enkele dagen, en na maag- en slokdarmingrepen wordt maagzuurremmende medicatie gegeven om de wondgenezing te ondersteunen. Milde pijn of een opgeblazen gevoel komt veel voor en trekt snel weg. Het team let op tekenen van een nabloeding, zoals het braken van bloed of het hebben van zwarte of bloederige ontlasting, en op pijn of koorts die op een perforatie kunnen wijzen. Omdat een nabloeding zich meestal binnen de eerste één tot twee weken voordoet, is het verstandig om ongeveer 7 tot 10 dagen in de buurt van het ziekenhuis te blijven voordat u een lange vlucht maakt, en helpt het om zwaar tillen en alcohol in die periode te vermijden. Een controle-endoscopie wordt gewoonlijk enkele maanden later gepland om het litteken te beoordelen, en dit kan vaak in uw eigen land worden geregeld aan de hand van het volledige verslag.

ESD is in ervaren handen een gevestigde ingreep, maar brengt meer risico met zich mee dan een standaard endoscopie. Bloedverlies tijdens de ingreep komt regelmatig voor en wordt via de scoop gestelpt; een nabloeding treedt bij een minderheid van de patiënten op en wordt meestal behandeld met een nieuwe endoscopie. Een perforatie, een gaatje in de darmwand, is ongebruikelijk en wordt vaak direct met clips gesloten, hoewel sommige gevallen antibiotica, een langere opname of, in zeldzame gevallen, een operatie vereisen. Na verwijdering van een groot deel van de omtrek van de slokdarm of de maaguitgang kan littekenweefsel de doorgang vernauwen, wat oprekken noodzakelijk kan maken. Het pathologieverslag is doorslaggevend: daarin staat of de snijranden vrij zijn en of de diepte en kenmerken van de tumor een laag risico op uitzaaiing inhouden. Is dat het geval, dan is ESD doorgaans genezend en volgt controle; als het risico hoger is, kan het team een operatie aanraden om de lymfeklieren te verwijderen.