Cytoreductieve chirurgie met HIPEC

Het peritoneum is het gladde buikvlies dat de binnenkant van de buik bekleedt en de daarin gelegen organen omhult. Sommige kankersoorten, waaronder die van de blindedarm (appendix), de dikke darm, de eierstokken en de maag, evenals een vorm die in het buikvlies zelf ontstaat en peritoneaal mesothelioom wordt genoemd, kunnen zich verspreiden als losse haarden over dit vlies in plaats van naar organen op afstand. Wanneer de ziekte op deze manier op het buikvliesoppervlak blijft, kan het chirurgisch verwijderen ervan en het direct behandelen van het gebied aanzienlijk effectiever zijn dan alleen medicijnen via een ader toedienen. Cytoreductieve chirurgie is het nauwgezet verwijderen van alle zichtbare tumoren, wat kan inhouden dat aangedane delen van het buikvlies worden losgepeld en delen van organen worden weggenomen die door de kanker zijn bereikt. Vervolgens spoelt HIPEC de schoongemaakte buikholte met een verwarmde oplossing met Chemotherapie, meestal verwarmd tot ongeveer 41 tot 43 graden Celsius en gecirculeerd gedurende circa 30 tot 90 minuten. De warmte maakt de kankercellen kwetsbaarder en helpt het medicijn beter binnen te dringen, zodat beide stappen samen erop gericht zijn zo min mogelijk ziekte achter te laten.

Deze behandeling wordt overwogen wanneer kanker is uitgezaaid naar het buikvlies, maar zich niet uitgebreid heeft verspreid naar organen op afstand zoals de longen, botten of hersenen, en wanneer beeldvormend onderzoek en beoordeling erop wijzen dat alle zichtbare ziekte realistisch gezien kan worden verwijderd. De aandoeningen die het vaakst op deze manier worden behandeld zijn pseudomyxoma peritonei (een langzaam groeiende aandoening die meestal ontstaat vanuit de appendix), peritoneaal mesothelioom en uitzaaiingen op het buikvlies vanuit kanker van de appendix, de dikke darm en endeldarm, de eierstokken en, in geselecteerde gevallen, de maag. De beslissing wordt nooit uitsluitend op basis van een scan genomen. Een gespecialiseerd team weegt het type en de uitgebreidheid van de kanker af, evenals de algemene gezondheid en geschiktheid van de patiënt voor een lange operatie en de resultaten van eerdere behandelingen; soms wordt de uiteindelijke mate van verspreiding eerst bevestigd met een kleine kijkoperatie in de buik voordat tot de volledige ingreep wordt overgegaan. Omdat de operatie het meest succesvol is wanneer de ziekte beperkt is gebleven, vergroot een vroege verwijzing doorgaans de behandelopties.

De operatie wordt uitgevoerd onder algehele narcose en begint meestal met een lange incisie in het midden van de buik, zodat de gehele holte kan worden onderzocht en behandeld. Vervolgens voert de chirurg de cytoreductie uit, waarbij elk zichtbaar tumordepot methodisch wordt verwijderd; dit kan bestaan uit het afpellen van aangetast buikvlies van de buikwand en het middenrif en het verwijderen van aangedane delen van de darm, het omentum of andere organen, met als doel geen tumor achter te laten die groter is dan een heel klein knobbeltje. Zodra de buikholte schoon is, begint de HIPEC-fase. Er worden katheters in de buik geplaatst en een oplossing met Chemotherapie, verwarmd tot een nauwkeurige temperatuur, wordt gedurende een vastgestelde periode continu door de holte gecirculeerd terwijl de temperatuur en stroomsnelheid nauwlettend worden gecontroleerd, zodat het medicijn alle oppervlakken gelijkmatig bereikt. Vervolgens wordt de vloeistof afgevoerd, worden noodzakelijke reconstructies zoals het opnieuw verbinden van de darm voltooid en wordt de buik gesloten. De gehele ingreep duurt gewoonlijk tussen de zes en twaalf uur, waarbij de tijdsduur voornamelijk afhangt van de hoeveelheid weefsel die moet worden weggenomen.

Een geschikte kandidaat heeft kanker op het buikvliesoppervlak die verwijderbaar lijkt, is verder gezond genoeg om een grote operatie en een langdurig herstel te doorstaan, en heeft de aandoening laten beoordelen door een team met ervaring op dit gebied. De voorbereiding is grondig. Deze omvat doorgaans gedetailleerde beeldvorming in dwarsdoorsneden van de borstkas, buik en het bekken, bloedonderzoek inclusief tumormarkers, een beoordeling van de hart- en longconditie en een zorgvuldige evaluatie van de voedingstoestand, omdat een goede voedingstoestand het herstel bevordert. Bestaande behandelingen en medicijnen, met name bloedverdunners, worden beoordeeld en op medisch advies aangepast, en ruim van tevoren stoppen met roken wordt sterk aangeraden. Voor internationale patiënten kan een groot deel van deze beoordeling al vanuit huis beginnen: recente scans, pathologierapporten en een medisch overzicht worden op afstand beoordeeld, zodat het team vóór vertrek een onderbouwd oordeel kan geven over de geschiktheid, waarna de definitieve beeldvorming, het bloedonderzoek en een eventuele kijkoperatie na aankomst worden voltooid voordat de operatie wordt ingepland.

Het herstel van cytoreductieve chirurgie met HIPEC vraagt meer dan dat van veel andere operaties, omdat het een zware buikoperatie combineert met Chemotherapie die direct in het lichaam wordt toegediend. De meeste patiënten brengen de eerste één tot twee dagen door op de intensive care of een bewaakte afdeling voor intensieve controle, en gaan vervolgens naar een gewone verpleegafdeling zodra hun toestand stabiel is. De darmen hebben tijd nodig om weer op gang te komen, waardoor de voeding geleidelijk wordt opgebouwd, en slangen en drains worden stapsgewijs verwijderd naarmate de genezing vordert. Een typische ziekenhuisopname duurt ongeveer één tot drie weken. De krachten nemen in de daaropvolgende weken weer toe en de meeste mensen kunnen hun normale routine binnen circa zes tot twaalf weken hervatten, al verschilt dit naargelang de omvang van de operatie en de individuele gezondheid. Bij het plannen van een reis naar het buitenland is het verstandig om rekening te houden met een totaalverblijf van ongeveer drie tot vier weken, zodat de operatie, het herstel in het ziekenhuis en een poliklinische controle allemaal kunnen worden afgerond voor de terugvlucht. Vliegreizen worden over het algemeen pas geadviseerd zodra het chirurgische team bevestigt dat het herstel naar wens verloopt. Nadien vindt de verdere controle op afstand plaats, en internationale patiëntenteams zorgen doorgaans voor tolken en coördinatoren, zodat taal nooit een belemmering vormt.

In ervaren handen en in een goed toegerust ziekenhuis is cytoreductieve chirurgie met HIPEC een gevestigde behandeling, maar het blijft een grote ingreep die meer risico met zich meebrengt dan een routine-operatie; daarom hoort deze uitsluitend in gespecialiseerde centra plaats te vinden. Mogelijke complicaties zijn nabloedingen, infecties, naadlekkage op de plek waar de darm opnieuw is verbonden, een tijdelijk vertraagde darmwerking, bloedstolsels en bijwerkingen van de Chemotherapie zoals een tijdelijke daling van de bloedwaarden; het team neemt uitgebreide voorzorgsmaatregelen om elk van deze complicaties te voorkomen en te behandelen, en de langere controleperiode draagt bij aan de veiligheid van de patiënt. Het potentiële voordeel is aanzienlijk: voor geschikte patiënten kan het verwijderen van alle zichtbare afwijkingen en het direct behandelen van het gebied zorgen voor een langdurige controle over kankersoorten die met medicijnen alleen moeilijk te beheersen zijn, en voor sommigen biedt het de beste kans op een blijvend resultaat. Het succes is sterk afhankelijk van een zorgvuldige patiëntselectie, de volledigheid van de operatie en de ervaring van het team, waardoor de keuze voor een centrum dat deze ingreep regelmatig uitvoert van groot belang is.