Mechanische trombectomie

De meeste beroertes zijn ischemisch: een bloedstolsel sluit een slagader af en het hersengebied dat hierdoor van bloed wordt voorzien, begint af te sterven door zuurstofgebrek. Wanneer het afgesloten vat groot is, zoals de arteria carotis interna (binnenste halsslagader), de hoofdstam van de arteria cerebri media (middelste hersenslagader) of de arteria basilaris, kunnen via een infuus toegediende stolseloplossende medicijnen de afsluiting vaak niet alleen verhelpen. Mechanische trombectomie verwijdert het stolsel fysiek. Onder röntgendoorlichting wordt een katheter via een slagader in de lies of pols naar de hals geleid, waarna een fijnere microkatheter door en voorbij het stolsel wordt gestuurd. Vervolgens wordt ofwel een stentretriever, een klein zelfontplooiend gaasbuisje dat zich in het stolsel grijpt, teruggetrokken in de katheter, ofwel een brede aspiratiekatheter gebruikt om het stolsel weg te zuigen; vaak worden beide methoden gecombineerd. Zodra de slagader open is, stroomt het bloed weer naar het hersenweefsel dat nog in leven is. Trombectomie wordt vaak gecombineerd met stolseloplossende medicijnen, trombolyse genoemd, als een patiënt voor beide in aanmerking komt.

Trombectomie wordt geadviseerd voor volwassenen met een acute ischemische beroerte door een afsluiting in een grote slagader, bevestigd op een CT-angiografie of MR-angiografie, die binnen een geschikt tijdsvenster in het ziekenhuis aankomen. Voor de meeste patiënten wordt de behandeling aangeboden binnen ongeveer 6 uur na het begin van de klachten of vanaf het moment dat de persoon voor het laatst zonder symptomen is gezien. Geselecteerde patiënten kunnen er tot 24 uur na het begin baat bij hebben wanneer geavanceerde beeldvorming aantoont dat een aanzienlijk deel van het hersenweefsel nog te redden is. Het behandelteam weegt ook mee hoe ernstig de symptomen zijn, de mate van schade die al zichtbaar is op de scan en de mate van zelfstandigheid van de patiënt vóór de beroerte. De klassieke waarschuwingssignalen volgen het ezelsbruggetje FAST: face (scheve mond), arm (lamme arm), speech (onduidelijke spraak) en time (tijd om de hulpdiensten te bellen). Ook plotseling gezichtsverlies, ernstige duizeligheid of evenwichtsverlies kunnen wijzen op een beroerte. Omdat de behandeling alleen beschikbaar is in centra met een interventieteam dat 24 uur per dag klaarstaat, worden patiënten soms met spoed tussen ziekenhuizen overgeplaatst.

Wanneer een afsluiting van een groot vat is bevestigd, wordt de patiënt direct naar de angiografiekamer gebracht. De ingreep kan plaatsvinden onder lokale verdoving met sedatie, wat tijd kan besparen, of onder algehele anesthesie wanneer de patiënt onrustig is, de luchtweg niet kan beschermen of volledig stil moet blijven liggen. Er wordt een huls (sheath) in de slagader in de lies of de pols geplaatst, waarna een geleidekatheter wordt opgeschoven naar de hals. Contrastvloeistof toont de precieze locatie van de afsluiting. Een microkatheter wordt door het stolsel heen geschoven, waarna een stentretriever erin wordt ontplooid, enkele minuten blijft zitten om het stolsel vast te grijpen en vervolgens wordt teruggetrokken, vaak terwijl er wordt gezogen, of er wordt een aspiratiekatheter tegen het stolsel aangeduwd om het weg te zuigen. Er kunnen meerdere pogingen nodig zijn. Elke stap wordt met nieuwe beelden gecontroleerd totdat de doorbloeding is hersteld. Bij sommige patiënten wordt tegelijkertijd een vernauwing in de halsslagader behandeld met een stent. De gehele ingreep duurt vaak ongeveer 1 tot 2 uur.

In tegenstelling tot geplande ingrepen is er weinig tijd voor voorbereiding. Op de spoedeisende hulp controleert het behandelteam de bloedsuikerspiegel en de bloeddruk, voert het team een CT-scan of MRI-scan uit met weergave van de slagaders en start het, indien passend, stolseloplossende medicatie terwijl de angiografiekamer wordt klaargemaakt. De belangrijkste factoren die bepalen of trombectomie wordt aangeboden, zijn een bevestigde afsluiting van een groot vat, de verstreken tijd sinds het begin, de hoeveelheid nog te redden hersenweefsel op de beelden en de toestand van de persoon vóór de beroerte. Naasten kunnen enorm helpen door het team het exacte tijdstip door te geven waarop de persoon voor het laatst in goede doen werd gezien, welke medicijnen gewoonlijk worden gebruikt (vooral bloedverdunners) en eventuele eerdere aandoeningen. Voor internationale reizigers bespaart het tijd om een lijst van medicijnen en diagnoses bij de hand te hebben, evenals gegevens van de reisverzekering en een contactpersoon voor noodgevallen. Een geplande reis voor zorg wordt pas later relevant, voor secundaire preventie, onderzoek naar de oorzaak van de beroerte en revalidatie.

Na een trombectomie worden patiënten ten minste de eerste dag nauwlettend bewaakt op een stroke-unit of de intensive care, met controles van de neurologische functies, de bloeddruk en de aanprikplaats. Een herhalingsscan controleert op bloedingen voordat een behandeling met bloedverdunners wordt gestart of aangepast. De oorzaak van de beroerte wordt onderzocht, zoals een onregelmatig hartritme of een vernauwde halsslagader, en de preventie wordt hierop afgestemd. Als een beroerte optreedt terwijl u op reis bent, gaat de acute behandeling in het dichtstbijzijnde geschikte ziekenhuis voor; de terugreis wordt pas gepland zodra het behandelteam bevestigt dat de toestand stabiel is, vaak na minimaal één tot twee weken, en soms met een medisch begeleider die via de reisverzekering is geregeld. Veel mensen en families zoeken vervolgens verder naar gestructureerde neurologische revalidatie, een specialistische beoordeling van de oorzaak en het preventieplan, of controlebeeldvorming; hierbij kan een geplande behandeling in het buitenland een uitkomst bieden, waarbij volledige medische dossiers en beelden tussen teams worden gedeeld.

Bij geschikte patiënten hebben grote klinische onderzoeken aangetoond dat trombectomie veel meer mensen de kans biedt op herstel van zelfstandigheid dan medicatie alleen, waardoor het een standaardbehandeling is geworden voor beroertes door afsluiting van grote bloedvaten. Er zijn echter nog steeds risico's. De ernstigste is een bloeding in de hersenen, wat kan optreden wanneer het bloed terugkeert in beschadigd weefsel, vooral als er ook stolseloplossende medicijnen zijn toegediend. Andere risico's zijn beschadiging van de vaatwand, deeltjes van het stolsel die naar een nieuwe aftakking stromen, nabloeding of een bloeduitstorting bij de aanprikplaats, een reactie op de contrastvloeistof en, bij sommige patiënten, het niet volledig kunnen heropenen van de slagader. Het resultaat hangt vooral af van hoeveel hersenweefsel al beschadigd was voordat het vat werd geopend, de omvang en locatie van de beroerte, de leeftijd en algehele gezondheid van de patiënt en de snelheid van de behandeling. Sommige mensen herstellen vrijwel volledig, terwijl anderen te maken houden met krachtsverlies, spraak- of geheugenproblemen die met revalidatie over een periode van maanden kunnen verbeteren.