Transkatheter mitralisklepreparatie (TEER)

De mitralisklep heeft twee klepbladen die als gordijnen tegen elkaar sluiten wanneer het hart samentrekt. Ze kunnen om twee verschillende redenen niet goed sluiten. Bij degeneratief kleplijden is het weefsel van de klepbladen zelf afwijkend, uitgerekt of gescheurd, waardoor een deel ervan terugslaat. Bij functioneel kleplijden zijn de klepbladen zelf normaal, maar is de hartkamer verwijd geraakt waardoor de bladen uit elkaar zijn getrokken. Rand-aan-randreparatie pakt beide vormen aan door de klepbladen te verbinden op het punt waar ze wijken. Hierdoor ontstaat een klep met twee kleinere openingen in plaats van één grote, een vorm die chirurgen voor het eerst realiseerden via een open operatie. De clip is een klein implantaat met twee armpjes die elk één klepblad vastgrijpen. Eén clip is vaak voldoende; er worden er twee of drie gebruikt wanneer het lek breed is. Er wordt niets verwijderd en de klep wordt niet vervangen.

TEER wordt aanbevolen bij ernstige mitralisklepinsufficiëntie met klachten wanneer een hartteam oordeelt dat een open operatie een onaanvaardbaar hoog risico met zich meebrengt, bijvoorbeeld door gevorderde leeftijd, eerdere hartchirurgie, een verminderde hartspierfunctie, longziekten of kwetsbaarheid. Bij degeneratief lijden wordt de techniek gebruikt wanneer de anatomie van het lek geschikt is en een operatie niet raadzaam is. Bij functioneel lijden, veroorzaakt door een verwijde en verzwakte linkerhartkamer, wordt het aanbevolen voor geselecteerde patiënten die kortademig blijven en herhaaldelijk in het ziekenhuis worden opgenomen ondanks optimale medicatie voor hartfalen en, waar geïndiceerd, cardiale resynchronisatietherapie. De geschiktheid wordt vastgesteld met een gedetailleerd transoesofageaal echocardiogram, dat laat zien waar het lek ontstaat, hoeveel klepbladweefsel er is om vast te grijpen en of de klepopening ruim genoeg is om een clip te plaatsen zonder dat er een vernauwing ontstaat.

De ingreep vindt plaats onder algehele narcose op een hybride hartkatheterisatiekamer, uitgevoerd door een interventiecardioloog en een beeldvormend cardioloog die samenwerken. Er wordt een slokdarmechosonde geplaatst om continu een driedimensionaal beeld van de klep te houden. Via een huls in de liesader wordt met een naald het dunne tussenschot tussen de twee boezems van het hart gepasseerd, wat toegang geeft tot de linkerboezem direct boven de mitralisklep. Het plaatsingssysteem wordt zo gestuurd dat de clip precies boven het lek komt, haaks op de sluitingslijn van de klepbladen. De armpjes worden geopend en de clip wordt teruggetrokken om beide klepbladen vast te pakken. Voordat de clip definitief wordt losgelaten, wordt het lek opnieuw beoordeeld en wordt de druk in de linkerboezem gecontroleerd. Als het resultaat niet optimaal is, kan de clip worden heropend en verplaatst, of kan een tweede clip worden geplaatst. Zodra het resultaat naar wens is, wordt de clip losgekoppeld, worden de katheters verwijderd en wordt de insteekopening in de ader gesloten met een speciaal hechtingssysteem. De ingreep duurt doorgaans 1 tot 3 uur.

De beoordeling gebeurt door een hartteam bestaande uit interventiecardiologen, hartchirurgen, beeldvormingsspecialisten en hartfalenspecialisten. Dit vooronderzoek omvat transthoracale en transoesofageale echocardiografie, een ECG, een coronaire angiografie of CT-scan om de kransslagaders te controleren, bloedonderzoek en een formele inschatting van het operatierisico. Medicatie voor hartfalen wordt eerst geoptimaliseerd, omdat bij functionele insufficiëntie het lek al door medicatie kan afnemen. Er wordt een controle bij de tandarts afgesproken, zoals gebruikelijk bij elk cardiaal implantaat. Beleid voor bloedplaatjesremmers en antistollingsmedicatie wordt vooraf vastgesteld, vooral bij patiënten met boezemfibrilleren. Voor internationale patiënten is het transoesofageale echocardiogram het doorslaggevende onderzoek, en behandelcentra herhalen dit doorgaans zelf; door vooraf eerdere beelden, uw medicatielijst en recente bloeduitslagen op te sturen, kan al vóór de reis een voorlopig oordeel worden gegeven.

Patiënten worden wakker op een bewaakte afdeling en kunnen meestal de volgende dag alweer zitten en lopen, met alleen de verzorging van het kleine prikgaatje in de lies. Een paar uur bedrust beschermt de aangeprikte ader. Een echocardiogram voor ontslag legt de eventuele resterende lekkage vast en bevestigt dat de klep niet vernauwd is. De meeste mensen gaan binnen 2 tot 4 dagen naar huis. Normale dagelijkse bezigheden kunnen binnen 1 tot 2 weken worden hervat, waarbij zwaar tillen gedurende twee weken vermeden moet worden. Bloedplaatjesremmers of antistollingsmedicijnen worden afgestemd op uw persoonlijke situatie, en medicijnen voor hartfalen worden voortgezet en nauwkeurig ingesteld. Verbetering van de kortademigheid wordt doorgaans in de eerste weken merkbaar doordat de druk in de longcirculatie daalt. Reken voor een behandeling in het buitenland op ongeveer 7 tot 10 dagen; dit biedt voldoende tijd voor de beeldvorming vooraf, de ingreep zelf, het controle-echocardiogram bij ontslag en een vroege controle voorafgaand aan de terugvlucht.

TEER vermijdt de snede in de borstkas, de hart-longmachine en het langdurige herstel van een open operatie, maar het blijft een structurele hartingreep met reële risico's. Mogelijke complicaties zijn onder meer een bloeding of letsel bij het aanprikpunt in de lies, een blijvend gaatje in het tussenschot tussen de boezems, het losraken van de clip van een klepblad, vernauwing van de klep als de opening te klein wordt, beschadiging van een klepblad, een beroerte, ritmestoornissen en, in zeldzame gevallen, de noodzaak van een spoedoperatie. Ernstige complicaties zijn zeldzaam in ervaren centra. Het lek verdwijnt niet altijd helemaal; het doel is om het terug te brengen tot mild of matig, wat de symptomen doet verminderen. Onderzoeken bij functionele mitralisklepinsufficiëntie laten bij zorgvuldig geselecteerde patiënten minder ziekenhuisopnames wegens hartfalen en een betere overleving zien, en bij degeneratief kleplijden verlicht TEER betrouwbaar de klachten bij wie niet geopereerd kan worden. De clip is blijvend, en een operatieve reparatie of vervanging van de klep blijft later mogelijk mocht dat ooit nodig zijn.