Schouderprothese

De schouder is een kogelgewricht. De ronde kop van het bovenarmbot, de humerus, rust tegen een ondiepe kom op het schouderblad, het glenoïd genoemd. Een groep pezen die bekendstaat als de rotator cuff houdt de kop gecentreerd en helpt de arm op te tillen en te draaien. Bij een schouderprothese worden de beschadigde gewrichtsvlakken verwijderd en vervangen door een implantaat. Bij een anatomische totale schoudervervanging beweegt een metalen bol op een korte steel in de bovenarm tegen een kunststof kommetje dat op het glenoïd is geplaatst, waarmee de natuurlijke anatomie wordt nagebootst. Bij een omgekeerde totale schouderprothese zijn de posities verwisseld: een metalen bol wordt vastgezet op het schouderblad en een kunststof kom op de top van de bovenarm. Dit verandert het mechanische hefboomeffect zodat de grote deltaspier de arm omhoog kan bewegen zonder dat er een werkende rotator cuff nodig is. Een halve prothese, of hemiartroplastiek, vervangt alleen de kop en wordt tegenwoordig nog maar voor een selecte groep patiënten gebruikt.

Een schouderprothese komt in beeld wanneer pijn, stijfheid en functieverlies blijven bestaan ondanks een aanhoudend traject met pijnstillers, ontstekingsremmers, steroïdinjecties, aanpassing van activiteiten en fysiotherapie. De meest voorkomende indicatie is artrose, waarbij het gewrichtskraakbeen wegslijt en bot op bot schuurt, gevolgd door ontstekingsreuma zoals reumatoïde artritis. Een anatomische prothese past bij artrose als de rotator cuff nog heel en werkzaam is. Een omgekeerde prothese wordt doorgaans gekozen bij cuff-artropathie (de artrose die ontstaat na een langdurig bestaande grote peesscheur), bij een massale peesscheur die niet meer gehecht kan worden, bij bepaalde complexe breuken van de bovenarm bij oudere volwassenen en bij een revisie van een eerdere prothese die niet meer goed functioneert. Andere redenen zijn het wegvallen van de bloedvoorziening naar de kop van de bovenarm, avasculaire necrose genoemd, en artrose na een eerder letsel. Nachtelijke pijn die de slaap onderbreekt en moeite met reiken boven het hoofd of achter de rug zijn kenmerkende aanleidingen om een operatie te overwegen.

De ingreep vindt meestal plaats onder algehele narcose, vaak aangevuld met een injectie met lokale verdoving rond de zenuwen bij de halsbasis, een interscalene blokkade genoemd, die de schouder nog vele uren daarna verdooft. U ligt in een halfzittende houding en de chirurg bereikt het gewricht meestal via een snede van ongeveer 10 tot 15 centimeter aan de voorzijde van de schouder, tussen de deltaspier en de borstspier door. Een van de voorste pezen van de rotator cuff wordt losgemaakt om het gewricht te openen en aan het eind weer hersteld. De versleten kop van de bovenarm wordt afgezaagd en de kom wordt voorbereid, waarna proefcomponenten worden gepast om de juiste maat, spanning en stabiliteit te testen voordat de definitieve implantaten worden vastgezet. Dat gebeurt met botcement of met een klemconstructie (press-fit) waarbij het bot in het oppervlak van het implantaat groeit. Veel chirurgische teams plannen de plaatsing vooraf op een driedimensionaal CT-model. De wond wordt gesloten, de arm gaat in een mitella en de procedure duurt doorgaans ongeveer 1,5 tot 2,5 uur.

Een geschikte kandidaat heeft aanhoudende schouderpijn en bewegingsbeperkingen die met beeldvormend onderzoek zijn vastgesteld, heeft al meerdere maanden conservatieve behandelingen geprobeerd, is fit genoeg voor anesthesie en toont de motivatie voor maandenlange oefentherapie. Leeftijd op zichzelf vormt geen belemmering, al hebben jongere, zeer actieve mensen een open gesprek nodig over mogelijke slijtage van het materiaal en de kans op een latere heroperatie. De keuze tussen een anatomisch en een omgekeerd model hangt vooral af van de toestand van de rotator cuff, beoordeeld via een MRI-scan of echografie, en van de vorm en botdikte van de schouderkom op een CT-scan. Voorafgaand aan de operatie krijgt u bloedonderzoek, zonodig een ECG (hartfilmpje) en een controle van uw medicatie; bloedverdunners moeten mogelijk tijdelijk stoppen en diabetes moet stabiel zijn ingesteld. Actieve infecties, inclusief gebits- of huidproblemen, moeten eerst behandeld zijn, en stoppen met roken ondersteunt de bot- en wondgenezing. Voor internationale patiënten kunnen röntgenfoto's, scans en verslagen veelal vooraf op afstand worden beoordeeld zodat het behandelplan al voor vertrek vaststaat.

De meeste patiënten verblijven een tot drie nachten in de kliniek, en de fysiotherapeut begint al op de eerste of tweede dag met voorzichtige oefeningen, zoals pendelbewegingen en geassisteerd heffen. De arm blijft vier tot zes weken in een mitella om de gehechte pees rust te geven, en in die periode mag u niet met die arm sturen, tillen of duwen. Actieve oefeningen beginnen zodra het peesweefsel voldoende is hersteld, waarna spierversterking meestal rond drie maanden volgt. De meeste dagelijkse handelingen lukken weer na twee tot drie maanden, terwijl mobiliteit en kracht 6 tot 12 maanden blijven vooruitgaan. Houd voor een verblijf in het buitenland rekening met circa 10 tot 14 dagen, zodat de wond gecontroleerd kan worden, eventuele hechtingen of krammetjes verwijderd kunnen worden en het oefenprogramma persoonlijk kan worden doorgenomen. Nadien begeleidt een fysiotherapeut in uw eigen woonplaats het proces aan de hand van een overdracht, met follow-up op afstand en controlefoto's volgens afspraak.

Een schouderprothese is een gevestigde ingreep die bij het merendeel van de patiënten betrouwbare pijnstilling oplevert, maar er zijn reële risico's die u moet meewegen. Een infectie is zeldzaam maar ernstig en vraagt soms om een aanvullende operatie. Het gewricht kan instabiel worden of luxeren, een risico dat in de eerste maanden na een omgekeerde prothese iets vaker voorkomt. Andere complicaties zijn stijfheid, een botbreuk rondom de prothese, zenuwirritatie die meestal tijdelijk is, wondproblemen en trombosebenen, wat minder vaak voorkomt dan na een heup- of knievervanging. In de loop der jaren kan het kunststof kommetje van een anatomische prothese slijten of losraken, en het schouderblad onder een omgekeerd implantaat kan op foto's een kleine uitholling (notching) tonen; beide situaties kunnen op den duur een revisie vereisen. De meeste patiënten ervaren binnen enkele weken aanzienlijk minder pijn en slapen beter. Bij anatomische prothesen herstelt het bewegingsbereik vaak ruim, terwijl omgekeerde prothesen vooral het heffen van de arm betrouwbaar herstellen, met soms wat blijvende moeite met naar buiten draaien of op de rug reiken. Veel prothesen functioneren 10 jaar of langer naar wens.