Spondylodese

De wervelkolom bestaat uit wervels die worden gescheiden door tussenwervelschijven en met elkaar zijn verbonden via kleine facetgewrichten, die samen buigen en draaien mogelijk maken. Wanneer een segment onstabiel, pijnlijk of vervormd raakt, heft het vastzetten ervan de beweging op dat niveau op. Bij de meeste moderne spondylodeses plaatst de chirurg eerst schroeven in het sterke deel van elke wervel, de pedikel genoemd, en verbindt deze met staven om de botten stil te houden. Vaak wordt de versleten tussenwervelschijf verwijderd en vervangen door een cage, een tussenstuk van titanium of een sterk kunststof, dat de hoogte tussen de wervels herstelt en het bottransplantaat een groot oppervlak biedt om overheen te groeien. Het transplantaat kan bestaan uit uw eigen bot, weggenomen uit de wervelkolom tijdens de operatie of soms uit het bekken, donorbot of een synthetisch botsubstituut. De schroeven en staven bieden tijdelijke ondersteuning: de stevigheid op de lange termijn ontstaat doordat het bot tot één geheel groeit, wat gewoonlijk 6 tot 12 maanden duurt.

Een spondylodese wordt geadviseerd bij aandoeningen waarbij beweging of instabiliteit duidelijk een rol speelt bij de oorzaak. Veelvoorkomende indicaties zijn degeneratieve of isthmische spondylolisthesis, waarbij de ene wervel naar voren glijdt over de andere, spinale stenose waarbij uitgebreide botverwijdering nodig is of die gepaard gaat met instabiliteit, en standsafwijkingen zoals scoliose of kyfose bij volwassenen. Fusie wordt ook toegepast na wervelfracturen, bij bepaalde infecties en tumoren van de wervelkolom, en in de nek, waar het verwijderen van een tussenwervelschijf die op het ruggenmerg of een zenuw drukt meestal wordt gevolgd door het vastzetten van dat niveau. Wanneer de enige klacht rugpijn is door algemene slijtage van de tussenwervelschijf, zonder instabiliteit of zenuwbeknelling, zijn de wetenschappelijke bewijzen verdeeld: sommige patiënten verbeteren na een fusie, terwijl anderen het net zo goed doen met een gestructureerd revalidatieprogramma. Een zorgvuldige beoordeling, inclusief een openhartig gesprek over alternatieven zoals fysiotherapie, epidurale injectie en facetinfiltratie (pijninjecties in de rug) of decompressie zonder fusie, moet aan elke beslissing voorafgaan. Het aanvragen van een tweede mening voor een spondylodese is verstandig en gebruikelijk.

Spondylodese wordt uitgevoerd onder algehele anesthesie, en de benadering hangt af van het probleem en het niveau van de wervelkolom. In de onderrug is de meest gebruikelijke route via de achterzijde, waarbij u op uw buik ligt: de chirurg maakt eventueel beknelde zenuwen vrij, plaatst pedikelschroeven en staven en brengt, bij technieken die bekendstaan als TLIF of PLIF, vanaf de achterkant een cage in de tussenwervelruimte aan. Andere benaderingen bereiken de tussenwervelschijf via de voorzijde door de buik, ALIF genoemd, of vanaf de zijkant, laterale fusie genoemd, soms gecombineerd met schroeven die vanaf de rugzijde worden geplaatst. In de nek is de gebruikelijke ingreep een anterieure cervicale discectomie en fusie, uitgevoerd via een kleine snede aan de voorzijde van de hals. Minimaal invasieve technieken plaatsen schroeven via kleine huidsneden, waarbij beeldvorming, navigatie of robotsystemen kunnen helpen bij de positionering. In veel centra worden de zenuwen tijdens de operatie bewaakt. Eén niveau duurt gewoonlijk ongeveer 2 tot 4 uur, en constructies over meerdere niveaus vergen meer tijd.

Geschikte kandidaten hebben een duidelijke structurele diagnose die overeenkomt met hun klachten, zoals instabiliteit die zichtbaar is op staande of buigende röntgenfoto's in combinatie met bevindingen op een MRI-scan of CT-scan, en hebben doorgaans al enkele maanden een niet-operatieve behandeling geprobeerd, tenzij er sprake is van voortschrijdende zenuwschade of standsafwijking. Uw algemene gezondheid speelt een grote rol. Roken en nicotine in welke vorm dan ook verminderen de kans op botfusie aanzienlijk, waardoor ruim voor de operatie stoppen vaak vereist is. Diabetes moet goed gereguleerd zijn, het lichaamsgewicht waar mogelijk geoptimaliseerd, en de botkwaliteit kan worden gecontroleerd met een botdichtheidsmeting als er een vermoeden is van osteoporose, omdat zwak bot schroeven minder stevig vasthoudt. Voorafgaand aan de operatie krijgt u bloedonderzoek, een ECG en soms hart- of longonderzoeken, en bloedverdunners worden op medisch advies tijdelijk gestopt. Voor internationale patiënten kunnen scans en verslagen meestal vooraf op afstand worden beoordeeld, zodat het behandelplan, inclusief de niveaus en de benadering, voor aankomst al grotendeels is afgestemd.

De meeste mensen worden binnen een dag na de operatie geholpen om uit bed te komen en lopen korte afstanden met een fysiotherapeut. Pijn wordt behandeld met een combinatie van medicijnen, en de ziekenhuisopname duurt gewoonlijk twee tot vijf nachten, langer na een ingreep op meerdere niveaus of een standsafwijkingscorrectie. Sommige behandelteams maken gebruik van een brace. Gedurende de eerste 6 tot 12 weken zijn buigen, tillen en draaien beperkt, terwijl wandelen juist wordt aangemoedigd en dagelijks wordt opgebouwd. Bureauwerk kan vaak na ongeveer 4 tot 6 weken worden hervat, en voor fysiek zwaar werk is mogelijk 3 tot 6 maanden nodig. Autorijden is meestal na enkele weken weer mogelijk, zodra u comfortabel kunt zitten en geen sterke pijnstillers meer gebruikt. Plan voor uw reis een verblijf van ongeveer 10 tot 14 dagen, of langer na grotere operaties, zodat de wond kan worden gecontroleerd en zo nodig een röntgenfoto kan worden gemaakt; uw behandelteam adviseert u over het voorkomen van bloedstolsels tijdens de vlucht. De revalidatie gaat vervolgens dicht bij huis verder, met periodieke controlefoto's om de fusie te bevestigen.

Spondylodese is een gevestigde operatie, maar het betreft een grote ingreep met reële risico's. Daartoe behoren infecties, bloedingen, een scheurtje in het vlies rond de zenuwen, zenuwbeschadiging die gevoelloosheid of spierzwakte kan veroorzaken, bloedstolsels en, in zeldzame gevallen, problemen met de schroeven of de cage die een hersteloperatie vereisen. Soms groeit het bot niet volledig aan elkaar (pseudartrose), wat vaker voorkomt bij rokers en mensen met diabetes of verzwakt bot, en dit kan aanhoudende pijn of loslating van het implantaat veroorzaken. Op de langere termijn vangen de tussenwervelschijven en gewrichten vlak boven of onder de fusie extra belasting op, waardoor ze sneller kunnen slijten, wat bekendstaat als overbelasting van het aangrenzende segment; in de loop der jaren ontwikkelt een deel van de patiënten klachten op die niveaus, en sommigen hebben een nieuwe operatie nodig. De resultaten hangen sterk af van de reden van de operatie. Beenpijn door zenuwbeknelling en instabiliteit verbetert doorgaans betrouwbaarder dan rugpijn door uitsluitend slijtage van de tussenwervelschijf. Stijfheid na een fusie van één of twee niveaus is in het dagelijks leven zelden merkbaar.