Хирургическое лечение свища прямой кишки

Небольшие железы внутри анального канала могут закупориваться и воспаляться, приводя к образованию парапроктита (абсцесса) - болезненного скопления гноя рядом с задним проходом. После того как абсцесс вскрывается сам или дренируется хирургически, у части пациентов формируется свищ: узкий ход, выстланный тканью, который соединяет поражённую железу внутри канала (внутреннее отверстие) с небольшим отверстием на коже снаружи. Из наружного отверстия выделяются гной, кровь или слизь, а когда оно закрывается, воспаление нарастает снова. Свищи классифицируют по их расположению относительно двух мышечных колец сфинктера. Низкие свищи практически не затрагивают мышечные волокна, тогда как высокие, разветвлённые или подковообразные свищи проходят через значительную их часть. Хирургическое лечение свища прямой кишки направлено на полное удаление или закрытие свищевого хода и создание условий для заживления области вмешательства при максимальном сохранении функции сфинктера. Свищи, связанные с болезнью Крона, перенесённой лучевой терапией или рецидивом после предыдущих операций, считаются сложными и требуют индивидуального, нередко поэтапного подхода.

Операция рекомендуется практически при любом свище прямой кишки, вызывающем симптомы, поскольку антибиотики и кремы могут лишь снять обострение инфекции, но не закрывают сам канал. Типичные проявления включают постоянные или периодические выделения, пачкающие бельё, зуд и болезненность вокруг ануса, небольшое уплотнение или отверстие на коже, а также повторные абсцессы, которые то обостряются, то затихают. При наличии абсцесса в экстренном порядке сначала проводят его дренирование, а свищ оперируют после стихания воспалительного процесса. Вмешательству предшествует обследование: хирург осматривает перианальную область и, если свищ не является однозначно простым, назначает МРТ малого таза или эндоскопическое УЗИ для точного картирования хода и его ветвей. При болезни Крона лечение планируется совместно с врачами направления гастроэнтерология, поскольку медикаментозный контроль воспаления кишечника столь же важен, как и операция, а длительное ношение сетона часто предпочтительнее рассечения мышц. При свищах с нетипичными признаками может также потребоваться биопсия.

Операция начинается с осмотра под анестезией, во время которого хирург аккуратно проводит зонд по ходу свища, чтобы найти внутреннее отверстие и оценить степень вовлечения мышц. Дальнейшая техника зависит от анатомических особенностей. При фистулотомии, применяемой при низких свищах, свищевой ход рассекается на всём протяжении, за счёт чего он заживает со дна кнаружи. Сетон представляет собой мягкую нить или силиконовую петлю, которую проводят через ход и свободно связывают; он обеспечивает отток воспалительного отделяемого и защищает мышцу либо в качестве первого этапа, либо как долгосрочное решение. Методика LIFT, сокращение от перевязки свищевого хода в межсфинктерном пространстве (ligation of the intersphincteric fistula tract), предусматривает перевязку и пересечение хода в пространстве между двумя мышцами сфинктера. При пластике перемещённым лоскутом лоскут здоровой слизистой оболочки прямой кишки смещается вниз, закрывая внутреннее отверстие. Лазерное закрытие запаивает ход изнутри с помощью тонкого световода. Большинство операций длятся от 20 до 60 минут.

Большинство людей с подтверждённым свищом прямой кишки являются кандидатами на операцию, однако выбор методики зависит от направления хода, предшествующих операций, исходной функции удержания и сопутствующих факторов, таких как болезнь Крона, диабет или курение, способных замедлить заживление. До операции честно расскажите врачу о характере дефекации и любых эпизодах подтекания, поскольку исходное состояние сфинктера определяет, какой объём мышечной ткани можно безопасно рассечь. Часто назначаются МРТ или эндоскопическое УЗИ, а аноректальная манометрия позволяет оценить силу сфинктера. При активной инфекции в свище сначала может быть установлен сетон, а окончательная пластика выполняется примерно через шесть-двенадцать недель, что важно учитывать при планировании поездки. Предварительно сдаются анализы крови и пересматривается список принимаемых препаратов, включая антикоагулянты, а в день процедуры может быть назначена небольшая микроклизма. Иностранные пациенты могут начать с отправки протоколов предыдущих операций и снимков МРТ, чтобы медицинская команда могла составить предварительный план и определить число визитов до бронирования поездки.

Большинство пациентов выписываются домой в тот же день или на следующее утро. Боль обычно умеренная и снимается регулярным приёмом обезболивающих средств, а препараты для размягчения стула помогают избежать натуживания. Раны после фистулотомии оставляют открытыми для заживления изнутри наружу, поэтому выделения и сукровица в течение нескольких недель считаются нормой. Тёплые сидячие ванночки или подмывание после каждой дефекации вместе с использованием лёгкой гигиенической прокладки помогают поддерживать чистоту, а врачи следят за тем, чтобы рана затягивалась со дна, а не закрывалась преждевременно по краям. К офисной работе обычно можно вернуться через одну-две недели, хотя полное заживление может занять около 4-12 недель. Для поездки запланируйте пребывание рядом с клиникой в течение примерно пяти-семи дней для первого контрольного осмотра раны и заранее согласуйте, кто будет наблюдать за ней дома. Поэтапное лечение с установкой сетона потребует второй поездки, как правило, через несколько месяцев, о чём стоит помнить с самого начала.

Хирургическое лечение свища прямой кишки в целом безопасно, однако два исхода требуют откровенного обсуждения: вероятность рецидива свища и риск изменений в функции удержания. Фистулотомия приводит к заживлению большинства простых низких свищей, но из-за рассечения части мышечных волокон она может вызывать незначительное недержание газов или пачкание белья, особенно у женщин после естественных родов и у тех, кто ранее перенёс операции на заднем проходе. Сфинктеросохраняющие методы, такие как LIFT, перемещение лоскута и лазерное закрытие, практически исключают рассечение мышц, однако при них чаще случаются неудачи, поэтому может потребоваться дополнительное вмешательство. Сложные свищи и свищи на фоне болезни Крона часто требуют нескольких этапов, и для некоторых пациентов реалистичной целью становится контроль воспаления с помощью постоянного сетона, а не полное закрытие хода. К другим рискам относятся кровотечение, инфекция, медленное заживление раны и формирование нового абсцесса. Опытная колопроктологическая бригада и готовность к поэтапному лечению при необходимости создают надёжную основу для успешного результата.