Реконструкция молочной железы

Существуют два основных способа восстановления молочной железы. Реконструкция на основе имплантатов использует силиконовый имплантат, который устанавливается либо непосредственно во время мастэктомии, либо после тканевого экспандера, представляющего собой временный баллонный имплантат, постепенно наполняемый физиологическим раствором в течение нескольких недель для растяжения кожи перед заменой на постоянный имплантат. Имплантат может располагаться перед грудной мышцей или позади неё, часто при поддержке биологической или синтетической сетки. Аутологичная реконструкция использует ваши собственные ткани. При формировании DIEP-лоскута кожа и жировая ткань нижней части живота перемещаются на грудную клетку вместе с питающими их мелкими кровеносными сосудами, которые соединяются с сосудами груди под микроскопом; мышцы живота сохраняются, а передняя брюшная стенка ушивается аналогично абдоминопластике. Другие лоскуты берут ткани с внутренней поверхности бедра или ягодицы. Лоскут широчайшей мышцы спины перемещает мышцу спины с кожей и жиром, часто в сочетании с имплантатом. Липофилинг переносит полученный при липосакции жир для коррекции контуров, а сосок может быть воссоздан с помощью небольшого кожного лоскута или трёхмерного татуажа.

Реконструкция предлагается большинству пациенток, переносящих мастэктомию по поводу рака или для снижения риска, а также тем, кто перенёс мастэктомию в прошлом и теперь хочет восстановить форму груди. Она также может исправить деформацию, асимметрию или контрактуру после органосохраняющей операции и лучевой терапии. Решение отказаться от реконструкции столь же правомерно. Выбор метода зависит от нескольких факторов. Имплантаты подходят тем, кто предпочитает менее длительную операцию и более быстрое восстановление, имеет мало собственных резервных тканей или нуждается в двусторонней реконструкции умеренного объёма. Лоскуты подходят пациенткам с достаточным объёмом тканей живота или бёдер, тем, кто прошёл или будет проходить лучевую терапию, а также тем, кто предпочитает результат без имплантата, не требующий замены в будущем. Лучевая терапия влияет на сроки: она может вызывать уплотнение и сокращение тканей вокруг имплантатов, поэтому многие хирургические команды откладывают пересадку лоскута до завершения лучевой терапии, иногда сохраняя кожу с помощью временного экспандера. Ваш маммолог-онколог и пластический хирург планируют онкологическую операцию и реконструкцию совместно.

Все основные этапы проводятся под общей анестезией. При одномоментной установке имплантата пластический хирург помещает постоянный имплантат через разрез для мастэктомии; при использовании экспандера его наполняют в клинике каждые одну-две недели через небольшой порт под кожей, а в ходе второй операции примерно через три-шесть месяцев заменяют на постоянный имплантат. Операция с использованием DIEP-лоскута обычно занимает от 4 до 8 часов на одну сторону. Хирург выделяет кожно-жировой лоскут эллиптической формы в нижней части живота вместе с питающими его перфорантными сосудами, подготавливает реципиентные сосуды в области грудной клетки, обычно позади рёберного хряща, и сшивает артерию и вену под микроскопом, после чего моделирует из лоскута молочную железу. Рана на животе ушивается с формированием нового отверстия для пупка. Лоскут широчайшей мышцы спины перемещается со спины под кожей на переднюю поверхность грудной клетки. Последующие этапы, часто выполняемые в формате небольших операций, включают липофилинг, симметризирующую операцию на второй молочной железе и реконструкцию соска.

Подходящие кандидаты имеют удовлетворительное общее состояние здоровья и реалистичные ожидания относительно груди, которая выглядит естественно в одежде, но отличается от исходной по плотности и чувствительности. Курение значительно повышает риск проблем с заживлением ран, некроза лоскута и инфицирования имплантата, поэтому отказ от курения задолго до операции и после неё крайне необходим. Высокая масса тела, плохо контролируемый диабет и некоторые нарушения свёртываемости крови повышают риски и могут склонить выбор в пользу того или иного метода. Для операции с DIEP-лоскутом часто проводят исследование сосудов брюшной стенки, обычно КТ-ангиографию, для картирования перфорантных сосудов, а также оценивают ранее перенесённые операции на брюшной полости. Подготовка включает анализы крови, консультацию анестезиолога, анализ принимаемых лекарственных препаратов, а также фотофиксацию и антропометрические измерения. При одномоментной реконструкции план согласуется с оперирующим маммологом и онкологической командой. Иностранные пациенты могут заранее отправить медицинские документы, фотографии и результаты исследований для дистанционной консультации, а количество и сроки визитов следует согласовать до первой поездки.

После реконструкции с помощью имплантатов большинство пациентов выписываются домой через одну или две ночи, иногда с дренажами, возвращаются к лёгкой активности примерно через две недели, а к большинству привычных дел примерно через четыре-шесть недель. После операции с DIEP-лоскутом состояние лоскута часто проверяют в первые два дня для подтверждения адекватного кровотока, а пребывание в стационаре обычно длится около трёх-пяти ночей. Ходьба начинается на следующий день после операции, сначала в слегка согнутом положении из-за натяжения тканей живота. Подъём тяжестей и интенсивные физические нагрузки исключаются примерно на шесть недель, а полное восстановление часто занимает два-три месяца. Что касается поездок, рекомендуется оставаться рядом с клиникой около одной-двух недель после установки имплантатов и, как правило, несколько недель после операции с DIEP-лоскутом из-за повышенного риска образования тромбов и необходимости контроля заживления ран перед длительным перелётом. Запланируйте последующие визиты для завершающих этапов либо организуйте их выполнение по месту жительства.

Реконструкция молочной железы является отработанным вмешательством, однако каждый метод имеет специфические риски помимо кровотечения, инфекции и тромбообразования. При использовании имплантатов основные проблемы включают инфекцию, которая может потребовать удаления имплантата, капсулярную контрактуру (при которой рубцовая ткань уплотняется и сжимается вокруг имплантата), образование складок (рипплинг), разрыв и возможную необходимость повторных операций с годами. Ассоциированная с грудными имплантатами анапластическая крупноклеточная лимфома представляет собой редкую форму лимфомы, связанную главным образом с текстурированными имплантатами. При использовании DIEP или другого свободного лоскута может нарушиться кровоснабжение; полная потеря лоскута встречается редко и обычно выявляется на раннем этапе, когда повторная операция может его спасти. В лоскуте могут формироваться участки уплотнения жировой ткани, называемые жировым некрозом. В донорской зоне возможны мышечная слабость, выпячивание или грыжа, а также нарушение заживления раны. Чувствительность реконструированной молочной железы обычно снижена. Большинство пациенток удовлетворены результатами реконструкции, и форма груди, выглядящая естественно под одеждой, является вполне достижимой целью.