Эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD)

Стенка пищеварительного тракта состоит из нескольких слоёв. Самый внутренний слой - слизистая оболочка - является местом, где начинается большинство опухолей пищеварительного тракта, а под ней залегает подслизистый слой, более рыхлая ткань над мышечной оболочкой. Когда рак выявлен на ранней стадии и всё ещё ограничен этими верхними слоями, риск его распространения в лимфатические узлы невысок, и полного удаления очага может быть вполне достаточно. Для этой цели и разработана методика ESD. Специалист размечает границы образования, вводит раствор в подслизистый слой для создания подушки и отделения его от мышечного слоя, надрезает ткань по периметру и затем аккуратно выполняет диссекцию под образованием, удаляя его единым блоком (en bloc). В отличие от более простых петлевых методик, таких как эндоскопическая резекция слизистой, при которых крупные образования могут удаляться фрагментарно, ESD позволяет предоставить патоморфологу целостный образец с чёткими краями для оценки. Желудок, пищевод или толстая кишка сохраняются, поэтому процесс пищеварения и функция кишечника не нарушаются.

ESD рекомендуется при ранних неоплазиях, то есть злокачественных опухолях или предраковых изменениях высокой степени, которые ограничены слизистой оболочкой и не имеют признаков глубокого прорастания или метастазирования. Типичные примеры включают ранний рак желудка, ранний плоскоклеточный рак пищевода, ранние неоплазии на фоне пищевода Барретта, а также крупные плоские колоректальные полипы или ранний рак прямой кишки, когда подозревается очаг малигнизации и принципиально важно удаление единым блоком. Отбор пациентов основан на эндоскопии высокого разрешения с оптическим увеличением и специальными светофильтрами, биопсии, а в некоторых случаях - на эндосонографии или КТ для исключения метастазов. Процедура не подходит, если опухоль явно проросла в мышечный слой, поражены лимфатические узлы либо образование слишком велико или глубоко для безопасного удаления. В таких ситуациях стандартным методом остаётся хирургическая операция, иногда в сочетании с химиотерапией или лучевой терапией, а решение принимается совместно эндоскопической и хирургической командами.

ESD проводится в эндоскопическом кабинете или операционной под глубокой седацией либо общим наркозом, при этом для расправления просвета органов вместо воздуха используется углекислый газ, так как он быстро всасывается и уменьшает вздутие живота. Сначала специалист размечает границы вокруг образования точечными коагуляционными метками, затем вводит приподнимающий раствор под патологический очаг. Тонкий электрохирургический нож, проведённый через рабочий канал эндоскопа, рассекает слизистую оболочку по контуру меток и выполняет диссекцию под образованием в подслизистом слое, в то время как прозрачный колпачок на конце эндоскопа помогает удерживать ткани. Сосуды коагулируются по мере их обнаружения, а раствор добавляется по мере необходимости. После полного отделения образование извлекается, фиксируется на подложке в расправленном виде и направляется в лабораторию. Дно дефекта осматривают, обрабатывают видимые сосуды, а сам дефект может быть закрыт клипсами. В зависимости от размера и локализации процедура обычно занимает от 1 до 3 часов.

Подходящими кандидатами являются пациенты с ранним образованием, которое эндоскопическая бригада считает возможным удалить единым блоком, и общее состояние которых позволяет провести седацию или анестезию; один лишь возраст редко служит препятствием, и ESD может стать более щадящей альтернативой операции для пожилых людей или пациентов с сопутствующими заболеваниями. До принятия решения специалисты изучают эндоскопические снимки, гистологические препараты или заключения и данные лучевой диагностики, а также часто повторно выполняют подробную эндоскопию для картирования очага. Анализы крови включают исследование показателей свёртываемости. Приём антикоагулянтов и антиагрегантов требует тщательного согласования с врачами, так как они повышают риск кровотечения, а некоторые из них нельзя безопасно отменить без переходной мост-терапии. При патологии пищевода или желудка накануне соблюдается голодный режим; при колоректальных образованиях необходима полная очистка кишечника, как перед процедурой колоноскопия. Иностранные пациенты обычно начинают с отправки эндоскопических изображений, гистологических заключений и результатов сканирования, чтобы оценить возможность вмешательства ещё до поездки.

После ESD пациент остаётся под наблюдением в стационаре, как правило, в течение 1-3 ночей. Пить обычно разрешается на следующий день, после чего на несколько дней назначается мягкая или лёгкая диета, а после вмешательств на желудке и пищеводе назначаются препараты, снижающие кислотность, чтобы способствовать заживлению раны. Умеренная боль или вздутие живота встречаются часто и быстро проходят. Медицинский персонал отслеживает признаки отсроченного кровотечения, такие как рвота кровью или появление чёрного либо кровянистого стула, а также боли и повышение температуры, которые могут указывать на перфорацию. Поскольку отсроченное кровотечение чаще всего развивается в первые одну-две недели, до длительного перелёта разумно оставаться поблизости от клиники около 7-10 дней, избегая в этот период подъёма тяжестей и употребления алкоголя. Контрольная эндоскопия обычно планируется через несколько месяцев для оценки рубца, и её зачастую можно пройти по месту жительства, предоставив подробный медицинский отчёт.

В опытных руках ESD является хорошо отработанной процедурой, однако она сопряжена с более высоким риском, чем рутинная эндоскопия. Кровотечение во время вмешательства возникает нередко и останавливается через эндоскоп; отсроченное кровотечение наблюдается у меньшинства пациентов и обычно устраняется при повторной эндоскопии. Перфорация - сквозное повреждение стенки полого органа - встречается нечасто и, как правило, сразу закрывается клипсами, хотя в отдельных случаях требуются антибиотики, более длительная госпитализация или, в редких ситуациях, операция. После удаления поражения, занимающего значительную часть окружности пищевода или выходного отдела желудка, рубцевание может сузить просвет, что потребует бужирования или баллонной дилатации. Ключевое значение имеет патоморфологическое заключение: в нём указывается, свободны ли края резекции от опухолевых клеток и сопряжены ли глубина инвазии и характеристики опухоли с низким риском метастазирования. Если да, процедура обычно считается радикальной, и далее проводится наблюдение; если риск выше, команда врачей может рекомендовать операцию с удалением лимфатических узлов.