Механическая тромбэктомия

Большинство инсультов являются ишемическими: тромб перекрывает артерию, и снабжаемый ею участок головного мозга начинает погибать от недостатка кислорода. Когда заблокирован крупный сосуд, например внутренняя сонная артерия, основной ствол средней мозговой артерии или базилярная артерия, тромболитические препараты, вводимые внутривенно, часто не могут растворить его самостоятельно. Механическая тромбэктомия удаляет тромб физически. Под рентгеновским контролем катетер проводится из артерии в паху или на запястье к шее, а более тонкий микрокатетер проводится сквозь тромб и за его пределы. Затем либо стент-ритривер (небольшая самораскрывающаяся сетчатая трубочка, захватывающая сгусток) затягивается обратно в катетер, либо широкий аспирационный катетер всасывает тромб, причём эти два метода часто комбинируют. Как только артерия открывается, кровоснабжение всё ещё жизнеспособной ткани мозга восстанавливается. Тромбэктомия часто применяется вместе с растворяющими тромб препаратами (тромболизисом), если пациенту подходят оба метода лечения.

Тромбэктомия рекомендуется взрослым пациентам с острым ишемическим инсультом, вызванным окклюзией крупной артерии, подтверждённой на КТ-ангиографии или МР-ангиографии, которые поступили в пределах подходящего терапевтического окна. Большинству пациентов лечение предлагают в течение примерно 6 часов с момента появления симптомов или с того времени, когда человека в последний раз видели в обычном состоянии. Отдельные пациенты могут получить пользу в срок до 24 часов после начала заболевания, если современные методы визуализации показывают, что значительный объём мозговой ткани всё ещё можно спасти. Инсультная бригада также оценивает тяжесть симптомов, степень уже видимого на снимках повреждения и уровень самостоятельности пациента до инсульта. Классические тревожные признаки описываются мнемоникой FAST: асимметрия лица, слабость в руке, нарушения речи и время для вызова экстренных служб. Внезапная потеря зрения, сильное головокружение или потеря равновесия также могут указывать на инсульт. Поскольку такое лечение доступно только в центрах с круглосуточной службой рентгенэндоваскулярных вмешательств, пациентов иногда экстренно переводят из одной больницы в другую.

При подтверждении окклюзии крупного сосуда пациента немедленно доставляют в рентгенооперационную. Вмешательство может проводиться под местной анестезией с седацией, что позволяет сэкономить время, либо под общим наркозом, если пациент возбуждён, не может самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей или должен оставаться полностью неподвижным. В артерию в верхней части бедра или на запястье устанавливается интрадьюсер, и проводниковый катетер продвигается к сосудам шеи. Контрастное вещество показывает точное место закупорки. Микрокатетер проводится через тромб, внутри него раскрывается стент-ритривер, который оставляют на несколько минут для захвата сгустка, а затем извлекают, часто с одновременным применением аспирации, либо к тромбу подводится аспирационный катетер для его удаления вакуумом. Может потребоваться несколько попыток. Каждый шаг контролируется серией новых снимков до тех пор, пока кровоток не восстановится. У некоторых пациентов сужение артерии на шее одновременно устраняется с помощью стентирования. Вся процедура часто занимает около 1-2 часов.

В отличие от плановых вмешательств, времени на подготовку здесь практически нет. В приёмном отделении инсультная бригада проверяет уровень сахара в крови и артериальное давление, выполняет КТ или МРТ с ангиографией сосудов и при наличии показаний начинает введение тромболитика, пока готовится операционная. Основными факторами, определяющими возможность проведения тромбэктомии, являются подтверждённая окклюзия крупного сосуда, время от начала симптомов, объём жизнеспособной ткани мозга по данным визуализации и состояние пациента до инсульта. Родственники могут очень помочь врачам, если точно сообщат время, когда человека в последний раз видели здоровым, список принимаемых им препаратов, особенно антикоагулянтов и антиагрегантов, а также сведения о сопутствующих заболеваниях. Для путешественников наличие при себе списка принимаемых лекарств и диагнозов, данных туристической страховки и контактов для экстренной связи существенно экономит время. Плановые медицинские поездки становятся актуальными позже: для вторичной профилактики, выяснения причины инсульта и реабилитации.

После тромбэктомии пациенты находятся под пристальным наблюдением в инсультном отделении или отделении интенсивной терапии как минимум в течение первых суток: контролируются неврологические функции, артериальное давление и место пункции артерии. Повторная томография позволяет исключить кровоизлияние перед началом или коррекцией антитромботической терапии. Одновременно выясняется причина инсульта, например нарушение сердечного ритма или сужение артерии шеи, и подбирается индивидуальная схема профилактики. Если инсульт произошёл во время поездки, в первую очередь проводится экстренное лечение в ближайшей профильной больнице; возвращение домой планируется только после того, как врачи подтвердят стабильность состояния, часто не ранее чем через одну-две недели, иногда со специальным медицинским сопровождением через страховую компанию. В дальнейшем многие пациенты и их семьи обращаются за такими услугами, как неврологическая реабилитация, экспертная оценка причин и плана профилактики или контрольная визуализация, и здесь может помочь плановое лечение за рубежом при условии передачи всей медицинской документации и снимков между клиниками.

Крупные клинические исследования показали, что у подходящих кандидатов тромбэктомия даёт значительно большему числу людей шанс восстановить независимость в повседневной жизни по сравнению с одной лишь медикаментозной терапией, поэтому она признана стандартом лечения при окклюзии крупных сосудов. Тем не менее процедура сопряжена с рисками. Наиболее серьёзным является кровоизлияние в головной мозг, которое может возникнуть при возвращении кровотока в повреждённые ткани, особенно если параллельно применялся тромболизис. Другие риски включают повреждение стенки артерии, смещение фрагментов тромба в другие ветви, кровотечение или гематому в месте пункции, реакцию на контрастное вещество, а у части пациентов - невозможность полностью восстановить проходимость артерии. Исход зависит главным образом от объёма повреждения мозга до открытия сосуда, размера и локализации очага инсульта, возраста и общего состояния здоровья пациента, а также скорости оказания помощи. Некоторые люди восстанавливаются практически полностью, тогда как у других сохраняются мышечная слабость, речевые или мнестические нарушения, которые постепенно сглаживаются в процессе реабилитации на протяжении нескольких месяцев.