Транскатетерная пластика митрального клапана (TEER)

Митральный клапан состоит из двух створок, которые смыкаются, подобно шторам, во время сокращения сердца. Нарушение смыкания может происходить по двум причинам. При дегенеративном поражении страдает сама ткань створок: она растягивается или надрывается, из-за чего часть створки провисает в полость предсердия. При функциональном поражении створки клапана не изменены, однако расширенная камера сердца отдаляет их друг от друга. Пластика «край-в-край» помогает в обоих случаях, соединяя створки в месте их расхождения и формируя клапан с двумя меньшими отверстиями вместо одного большого (ранее такая конфигурация создавалась хирургами только в ходе открытой операции). Клипса представляет собой небольшой имплантируемый фиксатор с двумя браншами, каждая из которых захватывает одну створку. Часто бывает достаточно одной клипсы, но при широкой зоне регургитации устанавливают две или три. Ткани сердца при этом не удаляются, и сам клапан не заменяется протезом.

TEER рекомендуется при выраженной симптоматической митральной регургитации, когда кардиологическая бригада приходит к выводу, что открытая операция сопряжена с неприемлемо высоким риском, например, из-за преклонного возраста, предшествующих операций на сердце, сниженной функции миокарда, заболеваний лёгких или общей старческой астении. При дегенеративном поражении метод применяется, если анатомическое строение клапана подходит для вмешательства, а операция нежелательна. При функциональной регургитации, вызванной расширением и ослаблением левого желудочка, процедура рекомендуется отдельным пациентам, у которых сохраняются одышка и частые повторные госпитализации, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию сердечной недостаточности и, при наличии показаний, сердечную ресинхронизирующую терапию. Возможность проведения вмешательства оценивается по данным подробной чреспищеводной эхокардиографии, которая показывает источник регургитации, объём ткани створок для захвата и достаточен ли просвет клапана для установки клипсы без риска развития стеноза.

Процедура выполняется в гибридной рентгеноперационной совместными усилиями интервенционного кардиолога и специалиста по ультразвуковой диагностике под общей анестезией. Датчик чреспищеводной эхокардиографии устанавливается для постоянной трёхмерной визуализации клапана. Через прокол в бедренной вене в паху вводится интродьюсер, а с помощью специальной иглы выполняется пункция межпредсердной перегородки, что открывает доступ в левое предсердие непосредственно над митральным клапаном. Систему доставки направляют так, чтобы клипса располагалась точно над зоной регургитации перпендикулярно линии смыкания створок. Бранши клипсы раскрываются, устройство подтягивается назад для захвата обеих створок, и до окончательного отсоединения заново измеряется степень сброса крови и проверяется давление в левом предсердии. Если результат недостаточен, клипсу можно раскрыть и переустановить либо добавить вторую клипсу. При удовлетворительном результате клипса отсоединяется, катетеры удаляются, а место пункции вены ушивается с помощью специального устройства. Обычно вмешательство занимает от 1 до 3 часов.

Оценку состояния пациента проводит мультидисциплинарная кардиологическая бригада, в которую входят интервенционные кардиологи, кардиохирурги, специалисты по визуализации и кардиологи по лечению сердечной недостаточности. Обследование включает трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографию, электрокардиограмму, коронарную ангиографию или компьютерную томографию для проверки коронарных артерий, анализы крови и расчёт хирургического риска по специальным шкалам. В первую очередь оптимизируется медикаментозное лечение сердечной недостаточности, поскольку при функциональной регургитации выраженность обратного тока крови может уменьшиться на фоне одной только терапии. Как и перед любой имплантацией устройств в сердце, организуется осмотр стоматолога. Заранее составляется план антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, особенно у пациентов с фибрилляцией предсердий. Для иностранных пациентов ключевым исследованием является чреспищеводная эхокардиография, и клиники обычно повторяют её самостоятельно; предварительное предоставление ранее сделанных снимков, списка принимаемых лекарств и свежих анализов крови позволяет получить предварительное заключение до поездки.

Пациенты просыпаются в палате интенсивного наблюдения и обычно уже на следующий день могут сидеть и ходить; ухода требует только небольшой прокол в паху. Постельный режим в течение нескольких часов необходим для защиты места пункции вены. Эхокардиография перед выпиской позволяет зафиксировать остаточный уровень регургитации и убедиться в отсутствии сужения клапана. Большинство пациентов возвращаются домой через 2-4 дня. К привычной повседневной активности можно вернуться через 1-2 недели, избегая поднятия тяжестей в течение двух недель. С учётом индивидуальных особенностей назначаются антиагреганты или антикоагулянты, а препараты от сердечной недостаточности продолжают принимать с подбором доз. Уменьшение одышки обычно ощущается в первые недели по мере снижения давления в сосудах лёгких. Для поездки на лечение за рубеж стоит запланировать около 7-10 дней, что позволит пройти предоперационную диагностику, саму процедуру, выписную эхокардиографию и ранний контрольный осмотр перед вылетом.

TEER позволяет избежать разреза грудной клетки, подключения аппарата искусственного кровообращения и длительного восстановления после открытой операции, однако остаётся процедурой на структурах сердца с определёнными рисками. К возможным осложнениям относятся кровотечение или повреждение сосуда в месте прокола в паху, сохраняющийся дефект в межпредсердной перегородке, отрыв клипсы от одной из створок, сужение клапана при избыточном уменьшении его просвета, повреждение створки, инсульт, аритмии и в редких случаях необходимость экстренной открытой операции. В опытных центрах серьёзные осложнения встречаются редко. Обратный ток крови не всегда устраняется полностью; цель состоит в том, чтобы снизить регургитацию до незначительной или умеренной, чего достаточно для облегчения симптомов. Клинические исследования при функциональной митральной регургитации показали снижение числа госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и повышение выживаемости у правильно отобранных пациентов, а при дегенеративном поражении TEER надёжно уменьшает симптомы у тех, кому противопоказана операция. Клипса устанавливается пожизненно, при этом хирургическая пластика или протезирование клапана остаются возможными в будущем, если в этом возникнет необходимость.