Радикальная простатэктомия

Предстательная железа - это орган, расположенный под мочевым пузырём и окружающий мочеиспускательный канал, вырабатывающий часть семенной жидкости. При выполнении вмешательства под названием радикальная простатэктомия хирург удаляет всю железу вместе с опухолью, прикреплённые к ней семенные пузырьки и, при наличии риска метастазирования, лимфатические узлы таза. Затем мочевой пузырь заново соединяется с мочеиспускательным каналом с формированием соустья (анастомоза) вокруг катетера, который остаётся на месте на время заживления тканей. Слово «радикальная» указывает на тотальное удаление органа, в отличие от операций по поводу доброкачественной гиперплазии, при которых иссекается лишь внутренняя его часть. При робот-ассистированном подходе хирург располагается за консолью и управляет микроинструментами и трёхмерной камерой с увеличением через небольшие проколы в брюшной стенке; лапароскопическая операция выполняется через схожие миниатюрные доступы ручными инструментами; открытое вмешательство осуществляется через единый разрез ниже пупка. Нервосберегающая методика позволяет сохранить тонкие сосудисто-нервные пучки, отвечающие за эрекцию и проходящие по поверхности простаты, если это допускают границы опухоли.

Радикальная простатэктомия в первую очередь показана при раке предстательной железы, ограниченном самой железой (локализованная форма), а также у определённой группы пациентов с опухолями, слегка выходящими за её пределы (местнораспространённый рак), когда ожидаемая польза удаления опухоли превышает риски побочных эффектов. Этот вариант часто предлагают мужчинам с хорошим общим состоянием здоровья, ожидаемой продолжительностью жизни не менее десяти лет и промежуточным или высоким риском прогрессирования, оцениваемым по уровню ПСА, сумме баллов по шкале Глисона или прогностической группе по биопсии, а также данным МРТ. При раке низкого риска предпочтительным начальным подходом нередко становится тактика активного наблюдения с регулярным контролем ПСА, МРТ и повторными биопсиями, так как многие подобные опухоли растут медленно. Лучевая терапия с гормональным лечением или без него выступает альтернативой, обеспечивающей во многих клинических ситуациях сопоставимый онкологический контроль, но отличающейся другим спектром нежелательных явлений. Консультации уролога и специалиста направления онкология помогают всесторонне сопоставить варианты. При наличии отдалённых метастазов в костях или других органах данная операция обычно не проводится.

Операция осуществляется под общей анестезией. При использовании роботизированного доступа хирург делает пять-шесть небольших проколов брюшной стенки, заполняет брюшную полость углекислым газом, подключает манипуляторы робота и ведёт манипуляции с консоли, получая изображение высокой чёткости с увеличением. Пациента укладывают с наклоном головного конца вниз, что обеспечивает оптимальный доступ к органам малого таза. Хирург отделяет шейку мочевого пузыря от простаты, выделяет железу из сращений с прямой кишкой сзади и, если это безопасно с онкологической точки зрения, бережно отслаивает сосудисто-нервные пучки от её поверхности. Мочеиспускательный канал пересекается ниже простаты, после чего железа и семенные пузырьки извлекаются в специальном герметичном контейнере через один из проколов. Одновременно могут быть удалены лимфоузлы таза. Затем мочевой пузырь подшивается к уретре на катетере, а рядом может оставаться дренажная трубка на одни или двое суток. Вся процедура обычно занимает от 2 до 4 часов. Открытая операция повторяет те же этапы, но через разрез в нижней части живота.

Оптимальными кандидатами являются мужчины с локализованным или строго отобранным местнораспространённым раком простаты, общее состояние которых позволяет перенести продолжительное вмешательство под общим наркозом в положении с опущенным головным концом стола. Предшествующие операции на брюшной полости, ожирение и крупные размеры железы усложняют вмешательство, однако редко служат абсолютным противопоказанием. Предоперационная подготовка включает пересмотр данных биопсии и МРТ предстательной железы, а при высоком риске - проведение ПЭТ-КТ с ПСМА или сцинтиграфии костей для исключения метастазов. На основе локализации опухоли хирург оценивает возможность сохранения нервных пучков с одной или обеих сторон. Упражнения для мышц тазового дна, начатые за несколько недель до вмешательства, способствуют более быстрому восстановлению удержания мочи; в этот процесс нередко включают врача-реабилитолога. Приём препаратов, влияющих на свёртываемость крови, корректируется врачом. Иностранные пациенты, как правило, могут заранее выслать заключения биопсии, снимки МРТ и динамику ПСА, при этом многие клиники запрашивают гистологические стёкла и блоки для повторного экспертного анализа своими патоморфологами.

После робот-ассистированного или лапароскопического вмешательства пациенты встают на ноги уже в день операции или на следующее утро, вскоре начинают принимать пищу и находятся в палате от 1 до 3 ночей. Выписка происходит с установленным мочевым катетером, который остаётся на 1-2 недели для надёжного срастания мочевого пузыря с уретрой; ряд клиник перед его снятием проводит контрольный рентгеновский снимок с контрастом. В первые недели нормальны ощущение слабости, синяки и умеренный дискомфорт в животе или плечах. Возврат к офисной работе обычно возможен через 2-4 недели, а подъём тяжестей исключается минимум на 6 недель. В первые дни после удаления катетера у большинства мужчин наблюдается подтекание мочи, поэтому необходимо использовать урологические прокладки и продолжать тренировки мышц тазового дна. Для прохождения лечения за границей рекомендуется закладывать поездку продолжительностью около 2-3 недель, чтобы оперировавшая команда лично удалила катетер, оценила первичное удержание мочи и обсудила окончательное гистологическое заключение. Заранее согласуйте, какой специалист по месту вашего постоянного жительства будет контролировать показатели ПСА и курировать дальнейшую реабилитацию.

Радикальная простатэктомия - это серьёзное хирургическое вмешательство, и наибольшее беспокойство у мужчин обычно вызывают два побочных эффекта. Недержание мочи встречается часто сразу после удаления катетера; благодаря регулярным упражнениям контроль постепенно восстанавливается в течение недель или месяцев, и абсолютное большинство пациентов возвращаются к привычной жизни, хотя у некоторых сохраняется незначительное подтекание при кашле или физической нагрузке, а единичным пациентам требуется коррекция с помощью слинга или искусственного сфинктера. Эректильная дисфункция также характерна для раннего периода; при нервосберегающей технике эрекция способна восстанавливаться постепенно на протяжении 1-2 лет, чему нередко помогают лекарственные препараты, однако при удалении нервов или исходных нарушениях потенции вероятность восстановления ниже. После операции эякуляция отсутствует, и естественное зачатие становится невозможным. Общие риски включают кровотечение, инфекционные осложнения, тромбообразование, травму кишки или мочеточника, несостоятельность анастомоза и формирование его стриктуры в отдалённом периоде. В норме показатель ПСА должен снизиться до неопределяемых значений; возобновление его роста может потребовать дополнительного лечения, например, лучевой терапии.