Эндопротезирование плечевого сустава

Плечо устроено как шаровидный сустав. Округлая головка плечевой кости сочленяется с неглубокой суставной впадиной лопатки, называемой гленоидом, а группа сухожилий, известная как вращательная манжета, удерживает головку по центру и помогает поднимать и вращать руку. При эндопротезировании плечевого сустава повреждённые суставные поверхности удаляют и заменяют имплантатом. При анатомическом тотальном эндопротезировании плечевого сустава металлическая головка на короткой ножке внутри плечевой кости скользит по пластиковой впадине, зафиксированной на лопатке, в точности повторяя природное строение. При реверсивном тотальном протезировании их положение меняется на противоположное: металлическую полусферу крепят к лопатке, а пластиковую чашку - к верхней части плечевой кости. Это меняет биомеханику, позволяя крупной дельтовидной мышце поднимать руку даже без работающей вращательной манжеты. Частичное протезирование, или гемиартропластика, заменяет только головку кости и сегодня применяется у более узкого круга пациентов.

Эндопротезирование плечевого сустава рассматривают, когда боль, скованность и ограничение подвижности сохраняются, несмотря на длительный курс анальгетиков, противовоспалительных препаратов, инъекций стероидов, коррекцию привычных нагрузок, а также если не помогла физиотерапия. Самой частой причиной операции служит остеоартрит, при котором хрящ разрушается и кость начинает тереться о кость; следующими по частоте идут воспалительные артриты, включая ревматоидный артрит. Анатомический протез подходит при артрите с полностью сохранной и работающей вращательной манжетой. Реверсивный протез обычно выбирают при артропатии на фоне разрыва вращательной манжеты (артрите, развившемся из-за массивного застарелого повреждения), при массивных разрывах манжеты, которые невозможно ушить, при некоторых сложных переломах верхнего отдела плечевой кости у пожилых пациентов, а также для ревизии ранее установленного нестабильного протеза. Среди других показаний - некроз головки плечевой кости из-за нарушения кровоснабжения (аваскулярный некроз) и посттравматический артрит. Боль по ночам, нарушающая сон, и невозможность поднять руку вверх или завести за спину служат типичными поводами для консультации хирурга.

Вмешательство обычно выполняют под общей анестезией, часто дополняя её введением местного анестетика в область нервов у основания шеи - так называемой межлестничной блокадой, которая оставляет плечо обезболенным на много часов вперёд. Пациент находится в положении полусидя. Чаще всего хирург обнажает сустав через разрез длиной около 10-15 сантиметров по передней поверхности плеча, проходя между дельтовидной и большой грудной мышцами. Одно из передних сухожилий вращательной манжеты аккуратно отсекают для доступа внутрь сустава и пришивают обратно в конце процедуры. Изношенную головку плечевой кости опиливают, подготавливают суставную поверхность лопатки, после чего примеряют пробные компоненты, оценивая их размер, натяжение мягких тканей и стабильность. Лишь затем фиксируют постоянные имплантаты - при помощи костного цемента или методом плотной механической посадки (press-fit), при котором кость со временем врастает в пористую поверхность металла. Многие хирургические бригады заранее выстраивают положение компонентов на трёхмерной КТ-модели. Разрез ушивают, руку укладывают в повязку, а вся операция обычно занимает от 1,5 до 2,5 часов.

Подходящий кандидат на процедуру - это человек со стойкой болью в плече и ограничением движений, подтверждёнными снимками, который добросовестно пробовал безоперационные методы в течение нескольких месяцев, достаточно соматически стабилен для наркоза и готов упорно заниматься гимнастикой на протяжении многих месяцев. Сам по себе возраст не является препятствием, хотя молодым и физически активным людям требуется открытое обсуждение вопроса износа имплантата и вероятности повторной операции в будущем. Выбор между анатомическим и реверсивным эндопротезированием во многом зависит от состояния вращательной манжеты, которое оценивают по МРТ или УЗИ, а также от формы и плотности костной ткани лопатки, измеряемых по КТ. До операции вы сдадите анализы крови, при необходимости сделаете ЭКГ и согласуете схему приёма текущих лекарств; кроверазжижающие средства может потребоваться временно отменить, а уровень сахара при диабете - тщательно компенсировать. Любые очаги инфекции, включая проблемы с зубами или кожей, необходимо устранить до госпитализации, а отказ от курения заметно облегчит заживление раны и кости. Иностранные пациенты обычно могут заранее отправить рентгенограммы, томограммы и заключения врачей, чтобы план вмешательства был согласован ещё до вылета.

Большинство пациентов проводят в клинике от одной до трёх ночей, а инструктор по лечебной гимнастике показывает первые осторожные движения, такие как маятниковые покачивания и подъёмы с поддержкой, уже на первый или второй день. Около четырёх-шести недель рука остаётся в поддерживающей повязке, что необходимо для защиты ушитого сухожилия, поэтому в этот период нельзя садиться за руль, поднимать тяжести или толкать оперированной рукой какие-либо предметы. Активные движения без поддержки начинают после того, как сухожилие срастётся, а к силовым упражнениям обычно переходят ближе к трём месяцам. Большинство бытовых действий становятся комфортными в течение двух-трёх месяцев, при этом амплитуда движений и мышечная сила продолжают нарастать на протяжении 6-12 месяцев. Для поездки за рубеж планируйте оставаться на месте около 10-14 дней: этого времени достаточно, чтобы проконтролировать заживление раны, снять швы или скобы и очно разучить реабилитационный комплекс. Дома восстановительную программу продолжает местный специалист на основе выданного плана, а контрольные осмотры и снимки проводятся дистанционно в согласованные сроки.

Эндопротезирование плечевого сустава - проверенная и надёжная операция, приносящая выраженное облегчение боли подавляющему большинству пациентов, однако она связана с определёнными рисками, которые важно учесть заранее. Инфекция сустава встречается редко, но представляет серьёзную опасность и может потребовать повторной операции. Сустав может оказаться нестабильным или вывихнуться; в первые месяцы этот риск несколько выше при реверсивной конструкции. К числу других осложнений относятся тугоподвижность, перелом кости вокруг ножки протеза, повреждение нервов, которое чаще всего проходит самостоятельно, проблемы с заживлением кожи и образование тромбов (хотя тромбозы здесь случаются реже, чем после операций на тазобедренном или коленном суставах). Со временем пластиковая чашка анатомического протеза способна изнашиваться или расшатываться, а на лопатке под реверсивным протезом на рентгенограммах иногда появляется краевое костное истончение (нотчинг); в итоге может потребоваться ревизионное вмешательство. Большинство пациентов отмечают резкое снижение боли и нормализацию сна уже в первые недели. Анатомический протез нередко позволяет вернуть близкий к естественному объём движений, тогда как реверсивный надёжно возвращает способность поднимать руку перед собой, но может оставлять некоторое ограничение при отведении руки назад или вращении наружу. Многие установленные суставы отлично служат 10 лет и дольше.