Стимуляция спинного мозга

Система состоит из трех частей. Один или два электрода с рядами микроконтактов размещаются в эпидуральном пространстве заднего отдела позвоночного канала на уровне, соответствующем зоне боли. Генератор импульсов размером с небольшой спичечный коробок со встроенной батареей имплантируется под кожу, обычно в верхнюю часть ягодицы или в область поясницы и бока. Ручной пульт или приложение на смартфоне позволяет включать и выключать систему и переключать программы. Доступны различные режимы: традиционная стимуляция заменяет боль легким покалыванием (парестезией), а высокочастотные и burst-режимы работают без каких-либо ощутимых ощущений. Генераторы бывают перезаряжаемыми, рассчитанными на много лет службы, либо неперезаряжаемыми, которые заменяют в ходе короткой процедуры после истощения заряда батареи.

Наиболее четким показанием является стойкая нейропатическая боль в ногах (в сочетании с болью в спине или без нее), сохраняющаяся после операций на позвоночнике, которую иногда называют синдромом неудачной операции на спине или синдромом персистирующей спинальной боли. Другие установленные показания включают комплексный регионарный болевой синдром, болезненную диабетическую полинейропатию стоп, невралгию после травмы или операции на периферическом нерве, а также стенокардию, не поддающуюся коррекции с помощью стентирования, шунтирования или медикаментов. Метод рассматривается, если боль продолжается более шести месяцев, ограничивает повседневную активность, а лекарственные препараты, инъекции, курс направления Физиотерапия и психологические методы контроля боли оказались недостаточными. При этом не должно быть других хирургических вариантов устранения причины боли, активных инфекций и некомпенсированных тяжелых психологических расстройств, а пациент должен быть способен управлять перезаряжаемым устройством или приходить на плановую замену батареи.

Лечение проходит в два этапа. Во время пробного периода пациент лежит на животе под местной анестезией с легкой седацией, и под рентгеноскопическим контролем в эпидуральное пространство вводится игла. Один или два временных электрода проводятся до целевого уровня, при этом пациент нередко находится в сознании, чтобы подтвердить, что стимуляция перекрывает зону боли. Электроды фиксируют на коже, подключают к внешнему генератору и оставляют на несколько дней, пока пациент ведет привычный образ жизни и ведет дневник боли и активности. Если проба успешна, электроды удаляют, и во время второй процедуры устанавливают постоянные электроды тем же путем либо, при необходимости использования более широкого пластинчатого электрода, через небольшое костное окно в дужке позвонка. Под кожей формируют карман, размещают и подключают генератор, после чего ушивают раны. Постоянная имплантация обычно проводится под седацией или общей анестезией и занимает от 1 до 2 часов.

Обследование носит мультидисциплинарный характер. Оно включает консультацию специалиста по лечению боли с оценкой диагноза и предшествующей терапии, лучевую диагностику позвоночника, психологическую оценку ожиданий, настроения и адаптационных возможностей, а также проверку факторов риска инфекций, включая контроль диабета, состояние кожи и санацию полости рта. Препараты, разжижающие кровь, отменяют по медицинским показаниям, поскольку кровотечение в эпидуральное пространство представляет наибольшую опасность. Прием антикоагулянтов, иммуносупрессия и текущие инфекции требуют отложить процедуру. Пациентам разъясняют, что цель состоит в значимом снижении боли и улучшении функций, а не в полном избавлении от болевых ощущений, и что снижение доз опиоидов обычно входит в план лечения. Для иностранных пациентов снимки, история болезни и список препаратов могут быть изучены дистанционно, а пробный этап и имплантация планируются последовательно в рамках одной поездки.

Пробный период проходит вне стационара при обычном уровне активности, что позволяет оценить эффект в реальной повседневной жизни. После постоянной имплантации в области ран около недели сохраняется болезненность, а также действует строгое ограничение на наклоны, подъем тяжестей и скручивания туловища в течение примерно шести недель, чтобы электроды не сместились до образования удерживающей их рубцовой ткани. Устройство включают и настраивают в течение нескольких дней после операции, а параметры корректируют в ходе нескольких визитов на протяжении первых одного-трех месяцев для подбора оптимального обезболивания. Вождение автомобиля возобновляют по мере комфорта и после соответствующей настройки параметров стимуляции. Физиотерапия и дозированная физическая активность начинаются, как только заживут раны, а дозировки лекарств снижают постепенно под контролем врача. При лечении за границей оптимально запланировать пребывание на 2-3 недели, чтобы провести пробу, имплантацию и первые сеансы программирования, тогда как последующую настройку можно выполнять дистанционно или в местном специализированном центре.

Наиболее распространенные проблемы носят технический, а не медицинский характер: электрод может сместиться, из-за чего стимуляция перестает перекрывать болевую зону и требует коррекции положения, а также возможен перелом проводника или нарушение контакта. Инфицирование имплантата возникает в небольшом проценте случаев и может потребовать удаления системы. Кровотечение в эпидуральное пространство встречается редко, но именно из-за риска сдавления спинного мозга требуется тщательный контроль антикоагулянтной терапии. К другим рискам относятся болезненность в области кармана генератора, серома, нежелательная стимуляция мышц грудной клетки или живота, а также постепенное снижение эффекта со временем, наблюдаемое у части пациентов. МРТ с современными системами допустима при соблюдении определенных условий, тогда как диатермия строго запрещена. При тщательном отборе кандидатов и успешном пробном периоде большинство пациентов с имплантированной системой отмечают существенное уменьшение боли, улучшение сна и двигательных функций, и многие снижают прием анальгетиков. Устройство не устраняет основное заболевание позвоночника, поэтому в дальнейшем проводятся плановые осмотры и перенастройка системы.