Хирургическое лечение косоглазия

Каждым глазом управляют шесть мышц, прикреплённых к его наружной стенке, а головной мозг координирует их работу так, чтобы оба глаза фокусировались на одном объекте. При косоглазии этот баланс нарушается, и один глаз отклоняется в сторону. Хирургическое вмешательство меняет место прикрепления мышцы или силу её натяжения. Перемещение мышцы дальше назад по поверхности глаза, называемое рецессией, ослабляет её тягу; укорочение мышцы или создание на ней складки, называемое резекцией или пликацией, усиливает её действие. Нередко коррекция проводится сразу на мышцах с обеих сторон глаза, а иногда оперируют оба глаза, даже если внешне косит только один, поскольку главной целью остаётся сбалансированная работа всей системы. Доступ к мышцам осуществляется через небольшой разрез конъюнктивы - тонкой прозрачной оболочки, покрывающей склеру, при этом глаз остаётся в глазнице на протяжении всей процедуры. Хирург накладывает саморассасывающиеся швы, поэтому снимать их впоследствии не требуется.

У детей частыми поводами для операции становятся сходящееся косоглазие, возникшее в первые месяцы жизни, всё чаще проявляющееся расходящееся косоглазие, а также формы косоглазия, которые не удаётся полностью компенсировать с помощью очков. Косоглазие способно приводить к амблиопии, часто называемой «ленивым глазом», поэтому лечение обычно начинают с очков и окклюзии (заклейки ведущего глаза) для развития зрительных функций более слабого глаза, после чего выполняют операцию для устранения угла косоглазия. Само по себе хирургическое вмешательство не заменяет очки и не лечит амблиопию. У взрослых показаниями служат детское косоглазие, которое рецидивировало или не было исправлено вовремя, двоение в глазах вследствие паралича черепных нервов, инсульта или черепно-мозговой травмы, нарушение положения глаз при эндокринной офтальмопатии, а также косоглазие после операций на сетчатке или других офтальмологических вмешательств. Внезапно появившееся косоглазие у ребёнка или взрослого требует незамедлительного врачебного обследования, поскольку оно может указывать на сопутствующее заболевание, которое необходимо выявить и пролечить до планирования любой операции на мышцах глаза.

Детям вмешательство проводят под общим наркозом, как и большинству взрослых, хотя некоторые процедуры у взрослых пациентов и последующая подтяжка швов могут выполняться с применением обезболивающих капель или местной инъекции. Хирург надрезает конъюнктиву, выводит мышцу с помощью специального крючка, прошивает её и фиксирует в точно выверенном новом положении, после чего ушивает поверхность тонкими рассасывающимися нитями. Степень перемещения мышцы рассчитывается заранее на основе детальных замеров угла косоглазия. У взрослых, а иногда и у детей старшего возраста, хирург может применить технику регулируемых швов: мышцу фиксируют временным узлом, а через несколько часов или на следующее утро, когда вы полностью бодрствуете и можете фиксировать взгляд на метках, врач проверяет симметрию глаз и затягивает или ослабляет шов перед окончательным закреплением. Это позволяет выполнить точную доводку с учётом реальной совместной работы ваших глаз. Вмешательство занимает около 30 минут на одной мышце и до 90 минут при работе с несколькими мышцами, и большинство пациентов выписываются домой в тот же день.

Перед операцией ортоптист и офтальмохирург тщательно измеряют угол косоглазия в различных направлениях взора, вблизи и вдаль, проверяют остроту зрения каждого глаза и оценивают бинокулярное взаимодействие. Детям может потребоваться несколько визитов, так как до планирования операции необходимо убедиться в стабильности показателей. У взрослых с диплопией определяют границы полей одиночного зрения, а проба с призмами помогает понять, какое положение глаз будет оптимальным и достижимым. Врач изучает сведения о ранее перенесённых операциях на глазах, заболеваниях щитовидной железы и поражениях нервов; при параличах нервов перед принятием решения об операции обычно выжидают несколько месяцев для оценки возможности самостоятельного восстановления. Возьмите с собой прежние рецепты на очки, заключения ортоптистов и фотографии разных лет, на которых заметно положение глаз. Стандартное предоперационное обследование подтверждает готовность к анестезии, а детям требуется соблюдение привычного голодного режима перед наркозом. Важно открыто обсудить ожидания: операция значительно улучшает симметрию глаз, но не всегда гарантирует идеальное одиночное зрение во всех направлениях взгляда.

После операции глаз выглядит покрасневшим, возникает ощущение соринки или песка, может наблюдаться слезотечение. Облегчить состояние помогают простые обезболивающие препараты, а также увлажняющие, антибактериальные и противовоспалительные капли, которые закапывают в течение примерно 2-4 недель. Основная краснота спадает за 2 недели, хотя розоватый оттенок конъюнктивы в зоне фиксации мышцы может сохраняться на протяжении нескольких недель. Дети обычно возвращаются к занятиям в школе, а взрослые к работе примерно через неделю, при этом от плавания в бассейне и водоёмах рекомендуется воздержаться около 2 недель. В первые дни или недели некоторые пациенты замечают двоение, пока мозг адаптируется к новому положению глаз; как правило, это ощущение постепенно проходит. При планировании поездки рассчитывайте провести на месте около 3-7 дней, чтобы успеть выполнить регулировку швов при необходимости и пройти первичный осмотр для оценки заживления и выравнивания. Авиаперелёты не оказывают негативного влияния на глаз после хирургического лечения косоглазия. По возвращении домой ортоптист или офтальмолог осматривает положение глаз примерно через 6 недель, а дети продолжают использовать очки и окклюзию согласно рекомендациям.

Хирургическое лечение косоглазия - широко распространённое вмешательство с низкой частотой серьёзных осложнений. Основным ограничением остаётся точность результата: возможна лёгкая недостаточная или избыточная коррекция, а положение глаз со временем может немного смещаться на протяжении месяцев или лет, из-за чего некоторым пациентам требуется повторная операция, особенно при сложных формах косоглазия, повторных вмешательствах или патологии щитовидной железы. Может появиться новое или персистирующее двоение, чаще у взрослых; обычно оно носит временный характер, но в редких случаях требует ношения призм или дополнительного лечения. К более редким рискам относятся инфекция, формирование кисты или рубца на поверхности глаза, соскальзывание мышцы с нового места фиксации и, в исключительных случаях, перфорация стенки глаза шовной иглой либо ухудшение кровоснабжения переднего сегмента глаза при одновременной операции на нескольких мышцах. У большинства пациентов удаётся достичь прямого положения глаз, комфорта и зачастую более согласованной работы обоих глаз, а взрослые пациенты нередко отмечают появление уверенности при визуальном контакте с окружающими.