Терапевтический аферез

Кровь состоит из форменных элементов - эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, находящихся в жидкой среде, называемой плазмой, которая также переносит белки, антитела, частицы холестерина и факторы свертывания. При аферезе кровь забирается из вены в аппарат, который разделяет ее, обычно путем вращения в центрифуге или пропускания через фильтр; компонент, наносящий вред организму, удаляется, а остальная часть возвращается. Во время сеанса лечебного плазмообмена удаляется объем плазмы, примерно в один-полтора раза превышающий собственный объем плазмы пациента, и замещается раствором альбумина либо донорской плазмой, если требуется восполнить факторы свертывания или недостающий белок. ЛПНП-аферез, также называемый липопротеиновым аферезом, избирательно удаляет холестерин ЛПНП и частицы липопротеина(а), возвращая остальную часть плазмы. Цитаферез удаляет клетки: эритроцитаферез замещает серповидные эритроциты донорскими клетками, лейкаферез снижает крайне высокое количество лейкоцитов, а экстракорпоральный фотоферез воздействует на лейкоциты светом перед их возвращением в организм и применяется при некоторых лимфомах кожи и реакции «трансплантат против хозяина».

Аферез рекомендуется в тех случаях, когда развитие болезни обусловлено наличием вредного вещества в крови и его быстрое удаление приносит пользу, обычно в сочетании с лекарствами, предотвращающими его повторное образование. Плазмообмен применяется при синдроме Гийена-Барре, хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии, миастении гравис во время криза или перед операцией, заболеваниях спектра оптиконейромиелита, тяжелых обострениях рассеянного склероза, не отвечающих на терапию стероидами, а также при некоторых формах аутоиммунного энцефалита. При заболеваниях крови и почек метод используется при тромботической тромбоцитопенической пурпуре, спасая жизнь пациентам, болезни антител к базальной мембране клубочков, некоторых формах васкулита, повышенной вязкости крови из-за патологических белков, в случаях, когда развивается антитело-опосредованное отторжение после вмешательства трансплантация почки, а также для подготовки к пересадке органов в условиях несовместимости по группе крови или антителам. ЛПНП-аферез показан при наследственных формах высокого уровня холестерина, который остается очень высоким, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, особенно при наличии сопутствующих заболеваний сердца. Эритроцитаферез применяется при серповидноклеточной анемии для профилактики инсульта, при остром грудном синдроме и перед некоторыми операциями.

Каждый сеанс проходит в отделении афереза под наблюдением специально обученной медсестры и присутствующего врача. Вы лежите или сидите в регулируемом кресле или на кровати. Кровь забирается через иглу или катетер, проходит через аппарат и возвращается, как правило, через вторую линию в непрерывном контуре. Если вены на обеих руках достаточно крупные, можно использовать две иглы. В противном случае во внутреннюю яремную или бедренную вену на шее или в паху под местной анестезией и контролем УЗИ устанавливается временный центральный венозный катетер, аналогичный диализному; для длительного лечения может формироваться фистула или устанавливаться порт-система. Чтобы кровь не сворачивалась в аппарате, добавляется антикоагулянт, обычно цитрат. Во время сеанса, который обычно длится около двух-трех часов при плазмообмене и примерно до четырех часов при ЛПНП-аферезе, контролируются артериальное давление, пульс и общее самочувствие. Плазмообмен обычно проводится ежедневно или через день, чаще всего курсом около пяти процедур, тогда как при ТТП могут потребоваться ежедневные сеансы до восстановления показателей крови.

Вопрос о назначении афереза рассматривается после того, как профильный специалист подтвердит диагноз, при котором доказана эффективность метода; чаще всего это невролог, гематолог или нефролог, работающие совместно с бригадой отделения афереза. Перед началом команда проверяет общий анализ крови, показатели свертываемости, уровень кальция и другие биохимические маркеры, группу крови и функцию почек, а также оценивает состояние вен. Пациент должен находиться в достаточно стабильном состоянии, чтобы перенести перераспределение жидкости и колебания артериального давления, поэтому сопутствующие патологии сердца и тяжелые инфекции обязательно принимаются во внимание. Прием некоторых гипотензивных препаратов, известных как ингибиторы АПФ, обычно приостанавливают примерно за сутки до процедуры, поскольку они могут вызывать покраснение лица и резкое падение артериального давления во время сеанса. Плазмообмен выводит из крови некоторые лекарственные средства, включая иммуноглобулины и отдельные терапевтические антитела, поэтому график их введения тщательно планируется. Перед амбулаторной процедурой рекомендуется легко поесть и выпить достаточно жидкости. Иностранным пациентам следует заранее направить медицинские заключения специалистов, результаты анализов и тестов на антитела, чтобы план курса, выбор сосудистого доступа и сопутствующую терапию можно было согласовать еще до приезда.

Большинство людей после сеанса чувствуют усталость, а некоторые ощущают легкое головокружение, поэтому рекомендуется отдохнуть в течение оставшейся части дня и воздержаться от управления автомобилем при плохом самочувствии. Амбулаторные пациенты обычно возвращаются к привычной жизни уже на следующий день. Если у вас установлен центральный катетер, держите его сухим и закрытым повязкой, а также немедленно сообщайте о повышении температуры, покраснении или боли. Необходимая продолжительность курса определяет план поездки: курс плазмообмена обычно требует одной-двух недель плюс несколько дней на предварительное обследование и установку катетера, поэтому стандартный срок пребывания составляет около двух-трех недель. Острые состояния, такие как синдром Гийена-Барре или ТТП, относятся к неотложным ситуациям и требуют немедленного лечения по месту нахождения пациента, а не запланированных поездок. ЛПНП-аферез проводится каждые одну-две недели на протяжении многих лет, поэтому его необходимо организовать недалеко от дома. При заболеваниях, требующих повторных курсов, таких как некоторые виды полинейропатий или миастения гравис, следует согласовать письменный план дальнейших действий, в котором будут прописаны лекарственная терапия и сроки повторного визита либо продолжения лечения по месту жительства.

Терапевтический аферез в целом хорошо переносится, а серьезные осложнения в специализированных отделениях с опытным персоналом возникают редко. Цитратный антикоагулянт связывает кальций и может вызывать покалывание вокруг губ и в пальцах, мышечные спазмы или тошноту; это частое явление, которое проходит после приема препаратов кальция внутрь или внутривенно. Возможно снижение артериального давления, головокружение и обморочные состояния, особенно у пациентов с небольшой массой тела. Донорская плазма способна вызывать аллергические реакции - от крапивницы до редких тяжелых реакций, для купирования которых у медицинской бригады есть все необходимое. Замещение альбумином временно снижает уровень факторов свертывания и защитных антител, противостоящих инфекциям. Использование центральных венозных катетеров сопряжено с рисками инфицирования, тромбообразования и кровотечений. Эффективность афереза зависит от конкретного заболевания. При ТТП он служит ключевым компонентом лечения. При синдроме Гийена-Барре и миастении метод ускоряет восстановление или помогает справиться с кризом, часто в течение периода от нескольких дней до нескольких недель. Поскольку аферез удаляет антитела, но не останавливает их выработку, терапия основного заболевания продолжается параллельно.