Хирургия щитовидной железы

Название операции зависит от объёма удаляемой ткани. Гемитиреоидэктомия, или лобэктомия, предполагает удаление одной доли с сохранением второй для выработки гормонов. Тотальная тиреоидэктомия заключается в полном удалении железы, а субтотальная оставляет лишь небольшой край ткани. При наличии злокачественной опухоли хирург может также удалить лимфатические узлы центрального или бокового клетчаточного пространства шеи (лимфодиссекция шеи). Паратиреоидэктомия заключается в удалении одной или нескольких околощитовидных желёз, расположенных позади щитовидной железы, если они вырабатывают избыток паратгормона и повышают уровень кальция в крови. Доступ обычно осуществляется через короткий поперечный разрез в естественной складке в нижней части шеи. В некоторых центрах применяются методы удалённого доступа, позволяющие полностью скрыть рубец: вмешательство выполняется через подмышечную впадину, позади уха или через ротовую полость, часто с использованием хирургического робота или эндоскопа.

Хирургическое вмешательство рекомендуется, если биопсия узла указывает на рак, даёт подозрительные или неопределённые результаты, когда крупный узел или зоб вызывает ощущение давления, затруднение дыхания в положении лёжа, изменение голоса или трудности при глотании, а также при загрудинном распространении зоба. Операция также показана при гиперфункции щитовидной железы на фоне болезни Грейвса или токсического узлового зоба, если тиреостатики не дали эффекта или плохо переносятся, а радиойодтерапия не подходит, например при планировании беременности или выраженном поражении глаз. Операции на околощитовидных железах рекомендуются при первичном гиперпаратиреозе, сопровождающемся высоким уровнем кальция с образованием камней в почках, снижением плотности костной ткани или клиническими симптомами, а у молодых пациентов - даже при отсутствии симптомов. За небольшими доброкачественными бессимптомными узлами обычно наблюдают без выполнения операции.

Предоперационное обследование включает УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, пункционную биопсию по показаниям, анализы крови на гормоны щитовидной железы, а при патологии околощитовидных желёз - на кальций и паратгормон, а также часто осмотр голосовых связок. Под общим наркозом хирург выполняет короткий поперечный разрез, разводит мышцы по средней линии и обнажает железу. Оба возвратных гортанных нерва, отвечающих за подвижность голосовых связок, и наружная ветвь верхнего гортанного нерва, контролирующая высоту голоса, идентифицируются и защищаются, а их функция проверяется с помощью интраоперационного нейромониторинга. Околощитовидные железы визуализируются и по возможности сохраняются вместе с кровоснабжением; железа, утратившая питание, может быть пересажена в мышцу шеи. Мелкие сосуды коагулируются энергетическими инструментами, удаляется операционный материал, а при онкологических операциях выполняется диссекция соответствующих лимфоузлов. Рана ушивается тонким внутрикожным швом или закрывается кожным клеем, иногда с установкой небольшого дренажа. Вмешательство обычно занимает от 1 до 3 часов.

Подготовка зависит от причины проведения вмешательства. При гиперфункции щитовидной железы уровень гормонов предварительно нормализуют медикаментозно, чтобы избежать их резкого выброса во время анестезии. Данные визуализации изучаются для планирования объёма операции, а при заболеваниях околощитовидных желёз для поиска изменённой железы применяется сцинтиграфия с сестамиби в сочетании с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией или 4D-КТ. Дефицит витамина D корректируется заранее, так как он повышает вероятность снижения уровня кальция после операции. Стандартные анализы крови и у пожилых пациентов ЭКГ подтверждают готовность к наркозу. Приём препаратов, разжижающих кровь, корректируется по согласованию с врачом. Для иностранных пациентов результаты УЗИ, биопсии и анализов крови могут быть рассмотрены дистанционно, с повторным проведением УЗИ и осмотром голосовых связок по прибытии.

Большинство пациентов проводят в стационаре одну ночь. В течение нескольких дней возможны болезненность в горле и чувство скованности в шее, а голос в первое время часто бывает немного уставшим или хриплым. После тотальной тиреоидэктомии контролируется уровень кальция, так как функция околощитовидных желёз может временно снижаться; при падении показателей назначают препараты кальция и витамина D, обычно на несколько недель. При полном удалении железы заместительная гормональная терапия начинается ещё до выписки. Осмотр раны и снятие повязки проводятся примерно через неделю. Большинство людей возвращаются к лёгкой работе через 1-2 недели, а к привычной активности - примерно через 3-4 недели, избегая поднятия тяжестей в течение двух недель. При лечении за рубежом следует запланировать около 7-10 дней, чтобы перед перелётом успеть проверить рану, обсудить результаты гистологического исследования и убедиться в стабильности уровней кальция и гормонов. Анализы крови на гормоны щитовидной железы повторяют по месту жительства примерно через 6-8 недель для коррекции дозы.

В руках опытных специалистов операции на щитовидной железе безопасны, а серьёзные риски возникают редко. Временная осиплость или утомляемость голоса возникает у небольшого числа пациентов и обычно проходит в течение нескольких недель или месяцев; стойкие изменения голоса из-за повреждения возвратного гортанного нерва встречаются редко, а применение нейромониторинга дополнительно снижает эту вероятность. Временное снижение уровня кальция после полного удаления железы встречается сравнительно часто и вызывает покалывание в пальцах и вокруг рта, что купируется приёмом добавок; стойкий гипопаратиреоз, требующий пожизненного лечения, наблюдается редко. К другим рискам относятся кровотечение в области шеи, которое случается редко, но требует немедленной помощи (именно поэтому необходима госпитализация на одну ночь), раневая инфекция и формирование гипертрофического рубца у предрасположенных к этому лиц. Пожизненный приём тиреоидных гормонов необходим после тотальной тиреоидэктомии, а также примерно у каждого пятого пациента после удаления одной доли. Если операция выполнялась по поводу симптомов сдавления или гиперфункции железы, облегчение наступает гарантированно, а результаты хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы в целом благоприятны.