Радиоэмболизация Y-90

Иттрий-90 представляет собой чистый бета-излучающий изотоп. Его излучение распространяется в тканях всего на несколько миллиметров, что делает его подходящим для внутреннего облучения: доза радиации выделяется в месте оседания сфер и резко снижается за их пределами. Сами сферы имеют диаметр примерно в треть толщины человеческого волоса, изготавливаются из стекла или полимерной смолы и не предназначены для полной закупорки артерии, в отличие от частиц для химиоэмболизации. С током крови они попадают в густую сосудистую сеть опухоли, застревают там и непрерывно облучают её по мере распада изотопа, при этом практически вся доза выделяется примерно за две недели. Сферы остаются в печени навсегда, но по истечении этого срока перестают быть радиоактивными. Этот метод лечения также называют селективной внутренней радиационной терапией.

Радиоэмболизация рекомендуется при неоперабельном гепатоцеллюлярном раке, в том числе при поражении ветвей воротной вены, и используется для сдерживания опухоли в период ожидания донорского органа или её уменьшения до соответствия критериям трансплантации. Она широко применяется при метастазах колоректального рака в печень, сохраняющихся после того, как проведена Химиотерапия, а также при метастазах нейроэндокринных опухолей, где процедура также помогает уменьшить гормональные симптомы. Другим показанием является внутрипечёночная холангиокарцинома. Дополнительным вариантом применения служит радиационная лобэктомия, при которой обрабатывается одна доля печени, благодаря чему необработанная доля увеличивается в объёме в последующие месяцы, делая возможной обширную операцию. Процедура не подходит при выраженном нарушении функции печени, значительно повышенном билирубине, преобладании внепечёночных очагов в общей клинической картине, а также если картирующее исследование показывает, что слишком большая доза радиации попадёт в лёгкие, желудок или кишечник.

Первый этап представляет собой картирующую ангиографию. Через прокол лучевой артерии на запястье или бедренной артерии в паху катетер проводится в печёночные артерии, и сосудистая анатомия печени подробно картируется. Сосуды, идущие от печёночных артерий к желудку или двенадцатиперстной кишке, блокируются микроспиралями, чтобы микросферы не могли в них проникнуть. Затем вводится тестовая доза частиц, меченных технецием, и сцинтиграфия определяет, какая часть может пройти через печень в лёгкие и попадут ли частицы в кишечник. На основе этого исследования, а также объёма опухоли и печени, медицинские физики рассчитывают точную дозу радиоактивности. Через одну-две недели тем же путём проводится основной этап: катетер устанавливается в то же положение, и сферы с иттрием-90 медленно вводятся под рентгеноскопическим контролем. Последующее сканирование, однофотонная эмиссионная или позитронная эмиссионная томография, подтверждает распределение сфер. Лечение может проводиться на одной доле, сегменте или поэтапно на всей печени.

Решение о возможности проведения процедуры принимает мультидисциплинарная команда, в которую входят интервенционные радиологи, специалисты по направлению Онкология, гепатологи и врачи радионуклидной диагностики. Обследование включает томографию печени с контрастированием, анализы на онкомаркеры, оценку функции печени, почек и свёртываемости крови, оценку общего состояния пациента и зачастую позитронно-эмиссионную томографию для исключения очагов в других органах. Необходимыми условиями являются достаточный функциональный резерв печени и уровень билирубина в допустимых пределах. Некоторые препараты химиотерапии временно отменяют на период лечения. Пациентам разъясняют правила радиационной безопасности, действующие в течение нескольких дней после введения сфер; они несложные, но требуют ограничений в отношении тесных контактов и общения с маленькими детьми. Для иностранных пациентов снимки и анализы могут быть предварительно изучены дистанционно, однако картирующая ангиография обязательно проводится в клинике, поэтому поездка планируется с учётом двух процедур.

Оба этапа обычно проводятся амбулаторно или требуют госпитализации на одни сутки с соблюдением постельного режима в течение нескольких часов для защиты места пункции артерии. После введения сфер часто возникает постэмболизационная реакция: слабость, небольшая температура, снижение аппетита, тошнота и тупая боль в правом подреберье, которые обычно длятся от нескольких дней до двух недель и купируются простыми лекарственными препаратами. Большинство пациентов возвращаются к привычной активности через несколько дней, хотя утомляемость может сохраняться несколько недель. Анализы крови для контроля функции печени сдаются в течение последующих недель. Первая оценка эффективности проводится с помощью визуализирующих исследований примерно через 3 месяца, поскольку опухоль часто меняет свой вид и кровоснабжение раньше, чем уменьшается в размерах. Поездку на лечение за рубеж лучше всего планировать на 2-3 недели, чтобы пройти картирование, введение сфер и контрольное сканирование, а обследование через 3 месяца можно выполнить по месту жительства и отправить результаты лечащей команде.

Наиболее серьёзные риски связаны с попаданием микросфер за пределы ткани печени, именно поэтому проводится картирующий этап. Попадание сфер в желудок или двенадцатиперстную кишку может вызвать трудно заживающую язву, а избыточное попадание в лёгкие - радиационный пневмонит. Оба осложнения встречаются редко при правильном картировании и дозиметрии. Радиационно-индуцированное поражение печени может возникнуть при избыточном облучении здоровой ткани, особенно на фоне цирроза. К другим рискам относятся описанный выше постэмболизационный синдром, повреждение или кровотечение в месте прокола артерии, инфекция, воспаление жёлчного пузыря и временное повышение показателей печёночных проб. По сравнению с химиоэмболизацией радиоэмболизация обычно вызывает меньше выраженного дискомфорта и чаще проводится в амбулаторном режиме. В числе подтверждённых результатов отмечаются контроль опухоли и увеличение времени до прогрессирования при изолированном поражении печени, успешное уменьшение размеров опухоли до критериев резекции или трансплантации, а также облегчение симптомов, при этом эффект зависит от типа опухоли, функции печени и введённой дозы.