إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي

يمتد الرباط الصليبي الأمامي قطريا عبر منتصف الركبة، ويربط عظم الفخذ بعظم الساق (الظنبوب). ويعمل بالتنسيق مع الأربطة الأخرى على منع انزلاق الساق إلى الأمام ودورانها المفرط، وهو ما يتيح تغيير الاتجاه والدوران المحوري والهبوط بثقة. ونظرا لوجود هذا الرباط داخل السائل المفصلي ومحدودية ترويته الدموية، فإن التمزق الكامل لا يلتئم عادة تلقائيا، ولذلك تعتمد الجراحة على استبداله بدلا من خياطته. وخلال عملية إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي، تزال بقايا الرباط المتمزق، وتحفر أنفاق عظمية صغيرة في الفخذ والساق عند مواضع اتصال الرباط الأصلي، ثم يمرر الطعم الوتري عبرها ويثبت بإحكام. وخلال الأشهر التالية، يعيد الجسم تدريجيا تشكيل الطعم ليتحول إلى نسيج يعمل كرباط طبيعي، وهي عملية تعرف باسم التأربط، وتعد أحد أسباب استغراق إعادة التأهيل وقتا طويلا.

يحدث تمزق الرباط الصليبي الأمامي عادة أثناء ممارسة كرة القدم أو كرة السلة أو التزلج أو كرة اليد أو الرياضات المماثلة، وذلك عندما تكون القدم مثبتة على الأرض وتلتوي الركبة، أو عند استقامة الركبة المفاجئة أثناء الهبوط. ويشعر العديد من المصابين بفرقعة أو يسمعون صوتها، يعقبها تورم خلال ساعات. ويشخص التمزق بالفحص السريري ويؤكد عبر التصوير بالرنين المغناطيسي، الذي يظهر أيضا ما إذا كان هناك تلف في الغضروف الهلالي (الوسادة الغضروفية للركبة) أو في الأربطة الأخرى. وتوصى إعادة البناء عادة للأشخاص الراغبين في العودة إلى الرياضات التي تنطوي على حركات محورية أو قفز أو تغييرات سريعة في الاتجاه، ولأولئك الذين تعاني ركبتهم من استمرار الانخذاع أثناء الأنشطة الاعتيادية، أو يشغلون وظائف تتطلب جهدا بدنيا كبيرا، وكذلك عند وجود تمزق قابل للإصلاح في الغضروف الهلالي أو إصابة في رباط آخر؛ إذ يؤدي تكرار انخذاع الركبة إلى تلف الغضروف الهلالي وغضاريف المفصل بمرور الوقت. أما الأشخاص الأقل نشاطا والذين يشعرون باستقرار ركبتهم بعد الخضوع لبرنامج منظم في العلاج الطبيعي، فيمكنهم بشكل منطقي اختيار عدم إجراء الجراحة، وهو قرار يتخذ بالتشاور مع الجراح.

تجرى إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي عبر جراحة تنظير المفاصل، وذلك من خلال شقين أو ثلاثة شقوق صغيرة يبلغ طول كل منها نحو سنتيمتر واحد، باستخدام كاميرا دقيقة وأدوات رفيعة. وينفذ الإجراء تحت التخدير العام أو التخدير النصفي، وغالبا ما يصاحبه إحصار عصبي لتخفيف الألم بعد العملية. يفحص الجراح أولا كامل المفصل ويعالج أي ضرر في الغضروف الهلالي أو الغضاريف المفصلية، ثم يؤخذ الطعم عبر شق صغير منفصل. وتتضمن الخيارات الثلاثة الشائعة المأخوذة من جسم المريض نفسه: أوتار المأبض في الجزء الخلفي من الفخذ، أو الجزء الأوسط من الوتر الرضفي أسفل رضفة الركبة مع قطعة عظمية صغيرة من كل طرف، أو جزءا من وتر العضلة رباعية الرؤوس فوق الرضفة. ولكل خيار مزاياه، ويعتمد الاختيار على نوع الرياضة والعمر والتشريح وخبرة الجراح. وفي بعض الأحيان، تستخدم طعوم من متبرعين عبر بنوك الأنسجة، وخاصة للمرضى الأكبر سنا أو في جراحات المراجعة، حيث ترتفع احتمالية فشلها لدى الرياضيين الشباب. بعد ذلك تحفر الأنفاق العظمية، ويمرر الطعم ويثبت بمسامير أو مثبتات خاصة، وتستغرق العملية عادة نحو 1-2 ساعة.

يعد البالغون واليافعون النشطون الذين ثبتت إصابتهم بتمزق الرباط الصليبي الأمامي ويعانون من عدم استقرار الركبة ولديهم الوقت والدافع للالتزام ببرنامج إعادة تأهيل طويل مرشحين مناسبين للجراحة. وفي الأطفال الذين لا تزال صفائح النمو لديهم مفتوحة، تستخدم تقنيات مخصصة لحماية هذه الصفائح. وتخطط الجراحة عادة بعد أسابيع قليلة من الإصابة، وذلك بعد تراجع التورم، واستعادة القدرة على بسط الركبة بالكامل، وعودة عضلات الفخذ للعمل، إذ إن إجراء الجراحة على ركبة متيبسة ومتورمة يرفع خطر حدوث تيبس دائم. وتتم مرحلة التحضير هذه، والتي تعرف أحيانا بإعادة التأهيل قبل الجراحة، بتوجيه من اختصاصي العلاج الطبيعي. وسيحتاج المريض إلى تصوير بالرنين المغناطيسي، وفحص سريري، وتحاليل دم، ومراجعة للأدوية مع إيقاف مميعات الدم مؤقتا إذا أوصى الفريق بذلك. وبالنسبة للمرضى الدوليين، يمكن عادة مراجعة صور الرنين المغناطيسي وتقريرها عن بعد، لمناقشة خيار الطعم وتوقيت الجراحة قبل السفر وتأكيد ذلك في الاستشارة المباشرة عند الوصول.

يعود معظم المرضى إلى منازلهم في نفس يوم الجراحة أو في صباح اليوم التالي، مع المشي باستخدام العكازات والسماح بتحميل الوزن على الساق حسب مستوى الراحة، ما لم يتطلب ترميم الغضروف الهلالي حماية أكبر. وتوصي بعض الفرق الطبية باستخدام دعامة في الأسابيع الأولى. وتبدأ جلسات العلاج الطبيعي في غضون أيام قليلة، مع التركيز على بسط الركبة بالكامل وتخفيف التورم وإعادة تنشيط عضلات الفخذ. وتترك العكازات عادة خلال أسبوع إلى أسبوعين، وغالبا ما تستأنف الأعمال المكتبية بعد أسبوع إلى أسبوعين، في حين قد يستغرق استئناف القيادة من أسبوعين إلى ستة أسابيع بناء على الركبة الخاضعة للجراحة. ويبدأ الجري عادة بعد نحو ثلاثة إلى أربعة أشهر، يليه تدريب الرشاقة والتدريبات الخاصة بنوع الرياضة. وبالنسبة للسفر، ينصح بالتخطيط للبقاء في الخارج لمدة 7-10 أيام تقريبا لفحص الجرح والتدريب المباشر على التمارين، وسيقدم الفريق الطبي إرشادات للوقاية من الجلطات الدموية أثناء رحلة الطيران. وتستمر معظم مرحلة إعادة التأهيل بعد الجراحة مع اختصاصي العلاج الطبيعي بالقرب من منزل المريض، استنادا إلى برنامج مكتوب ومتابعة عن بعد.

تعد عملية إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي إجراء شائعا وراسخا، ويستعيد معظم المرضى ركبة مستقرة في حياتهم اليومية وأثناء ممارسة الرياضة. ومثل أي جراحة، تنطوي العملية على مخاطر معينة؛ فالعدوى داخل المفصل نادرة ولكنها خطيرة وتتطلب علاجا فوريا. كما يعد التيبس، وخاصة صعوبة بسط الركبة بالكامل، من المشكلات الأكثر شيوعا، ويمكن الحد منه بالتحضير الجيد والعلاج الطبيعي المبكر. وتشمل المخاطر الأخرى خدرا في رقعة جلدية بالقرب من الشقوق الجراحية، وألما في مقدمة الركبة أو عند الركوع، لا سيما بعد استخدام طعم الوتر الرضفي، وحدوث جلطات دموية، ونادرا ما تحدث مشكلات في أدوات التثبيت. وقد يتعرض الطعم الجديد للتمزق مجددا، وهو خطر يزداد لدى صغار السن العائدين إلى الرياضات المحورية ومن يعودون مبكرا قبل الأوان، ولهذا تستند العودة إلى اجتياز اختبارات القوة والقفز والحركة، ولا تحدث عادة قبل نحو تسعة أشهر. وحتى بعد إعادة البناء الناجحة، تظل الركبة معرضة لخطر أعلى على المدى الطويل للإصابة بالخشونة المفصلية مقارنة بالركبة غير المصابة.