جراحة الحفاظ على الثدي

تتضمن جراحة الحفاظ على الثدي استئصال الورم مع هامش أمان، وهو طبقة من الأنسجة الطبيعية المحيطة به، لضمان عدم بقاء أي خلايا سرطانية عند حواف القطع. وتفحص الأنسجة المستأصلة تحت المجهر، حيث يوضح التقرير نوع السرطان وحجمه ودرجته ومستقبلاته، وما إذا كانت الحواف خالية من الخلايا السرطانية. ويختلف تعريف الحافة الخالية بين السرطان الارتشاحي وسرطان القنوات الموضعي (DCIS) وبين الإرشادات الطبية المعتمدة، وسيوضح الفريق الطبي المعايير المتبعة لديهم. بعد ذلك، يقلل خضوع المريضة للعلاج الإشعاعي لما تبقى من الثدي من احتمالية عودة السرطان فيه. وتجمع الجراحة التجميلية للأورام بين الاستئصال وإعادة التشكيل؛ ففي المستوى البسيط تحرك الأنسجة المتبقية لسد الفراغ، بينما يعاد تشكيل الثدي في المستوى الأكثر توسعا على غرار عمليات تصغير الثدي أو رفعه، وهو ما يعرف برأب الثدي العلاجي، أو يملأ الفراغ بأنسجة مجاورة من جانب الصدر. كما يمكن إجراء تعديل للثدي الآخر لتحقيق التماثل في الوقت نفسه أو في مرحلة لاحقة.

يوصى بإجراء جراحة الحفاظ على الثدي لمعظم حالات سرطان الثدي المبكرة وحالات سرطان القنوات الموضعي عندما يمكن إزالة المنطقة المصابة بهوامش خالية مع الحفاظ على شكل مقبول للثدي. ويعد حجم الورم مقارنة بحجم الثدي هو العامل الحاسم في هذا القرار؛ إذ قد يكون ورم بحجم 3 سنتيمترات مناسبا للجراحة في الثدي الكبير وغير مناسب في الثدي الصغير، في حين تسهم تقنيات جراحة الأورام التجميلية في توسيع نطاق الخيارات المتاحة. وكثيرا ما يمكن تقليص حجم الأورام الكبيرة عند التشخيص أولا بالاعتماد على العلاج الكيميائي أو العلاج الهرموني أو العلاج الموجه، مما يتيح إمكانية إجراء جراحة الحفاظ على الثدي لاحقا. وفي المقابل، ينصح عادة بإجراء استئصال الثدي بدلا من ذلك عند وجود السرطان في مناطق متعددة ومنفصلة من الثدي، أو عند انتشار التكلسات المشبوهة على نطاق واسع، أو عند بقاء الحواف غير خالية بعد إعادة الاستئصال، أو عند تعذر تقديم العلاج الإشعاعي بأمان، كما في حالات الخضوع السابق للإشعاع على منطقة الصدر أو خلال المراحل المبكرة من الحمل. وتختار بعض المريضات ممن يحملن طفرات جينية عالية الخطورة إجراء استئصال الثدي لتفادي المخاطر المستقبلية، بينما تفضله أخريات لأسباب وتفضيلات شخصية، وهو خيار علاجي مشروع تماما.

لا يمكن تحسس العديد من الأورام المكتشفة بالفحص المسحي باليد، لذا تحدد المنطقة المصابة بعلامة قبل الجراحة. ويضع اختصاصي الأشعة سلكا رفيعا، أو بذرة مشعة متناهية الصغر، أو بذرة مغناطيسية، أو عاكسا راداريا داخل الورم بالاستعانة بالموجات فوق الصوتية أو الماموجرام، وذلك إما في يوم الجراحة أو قبلها بأيام معدودة. كما تحقن مادة تتبع في الثدي لإجراء خزعة العقدة اللمفاوية الخافرة. وتحت التخدير العام، يجري الجراح شقا جراحيا غالبا ما يكون حول هالة الثدي أو ضمن ثنايا الجلد الطبيعية، ثم يستأصل الورم مع هامش الأمان مسترشدا بالعلامة المحددة. وتفحص العينة المستأصلة بالأشعة السينية داخل غرفة العمليات للتأكد من وجود المنطقة المستهدفة وعلامة التحديد بداخلها، مع إمكانية أخذ طبقات رقيقة إضافية من جدران التجويف إذا دعت الحاجة. وقد تترك مشابك معدنية صغيرة داخل التجويف للمساعدة في توجيه العلاج الإشعاعي لاحقا. وتستأصل العقد الخافرة من خلال شق صغير في الإبط، ثم تغلق الأنسجة في طبقات متتابعة مع إجراء إعادة التشكيل التجميلي إذا كان مخططا له. وتستغرق العملية عادة نحو 1 إلى 1.5 ساعة.

تشمل معايير الترشح للجراحة تأكيد الإصابة بالسرطان أو بسرطان القنوات الموضعي عن طريق الخزعة، وإجراء فحوصات تصويرية لكلا الثديين، وتقييم العقد اللمفاوية الإبطية. ويستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي في حالات مختارة، مثل حالات الثدي عالي الكثافة أو السرطان الفصيصي، للتأكد من خلو الثدي من أي بؤر سرطانية أخرى. وتعتمد الخطة العلاجية من قبل فريق متعدد التخصصات، بما في ذلك تحديد ما إذا كان العلاج الكيميائي أو الهرموني يجب أن يسبق الجراحة. وتتطلب الجراحة أيضا القدرة على تلقي العلاج الإشعاعي، وهو ما يعني الالتزام بحضور جلسات يومية ضمن مسار علاجي قصير في الأسابيع التالية للجراحة. وتتضمن التحضيرات إجراء فحوصات الدم، وتقييم التخدير، ومراجعة الأدوية وبخاصة مميعات الدم التي توقف وفقا للإرشادات الطبية. ونظرا لأن التدخين يعيق التئام الجروح، فيجب الامتناع عنه قبل وقت كاف من الجراحة، كما ينصح باقتناء حمالة صدر داعمة ومريحة لاستخدامها بعد العملية. ويمكن للمريضات القادمات من الخارج إرسال تقارير الخزعة والشرائح النسيجية والصور الشعاعية مسبقا، ليتم ترتيب إجراءات وضع علامة التحديد والجراحة وخزعة العقدة الخافرة خلال أيام قليلة من الوصول.

تغادر معظم المريضات المستشفى في نفس اليوم أو بعد ليلة واحدة، وغالبا دون الحاجة إلى أنابيب نزح السوائل. ويكون الانزعاج خفيفا إلى متوسط بشكل عام ويسهل تخفيفه بالمسكنات المعتادة. ويشجع على تحريك الذراع والكتف بلطف منذ البداية، وتستأنف معظم المريضات العمل الخفيف والأنشطة اليومية خلال أسبوع إلى ثلاثة أسابيع. ويستغرق صدور تقرير تحليل الأنسجة عادة من أسبوع إلى أسبوعين، وتتيح الإقامة بالقرب من المستشفى لمدة أسبوع تقريبا فحص الجرح ومناقشة نتائج التقرير مباشرة مع الفريق الطبي، بما في ذلك بحث مدى الحاجة إلى إعادة الاستئصال. ويبدأ العلاج الإشعاعي عادة بعد نحو ثلاثة إلى ستة أسابيع من الجراحة، أو بعد استكمال العلاج الكيميائي إذا كان مقررا، ويعطى مسار الإشعاع لكامل الثدي حاليا على مدى أسبوع إلى ثلاثة أسابيع، وأحيانا مع جرعة إضافية معززة لموضع الورم المستأصل. ويمكنك العودة لاحقا لتلقي الإشعاع أو إجراؤه بالقرب من منزلك بالاعتماد على تقرير العملية ومواقع المشابك المعدنية والخطة العلاجية المكتوبة. وإذا دعت الحاجة إلى العلاج الهرموني، فإنه يستمر في بلد الإقامة لعدة سنوات.

تعد جراحة الحفاظ على الثدي عملية شائعة ذات معدل منخفض من المضاعفات الخطيرة. وتعد الكدمات، وتجمع السوائل في تجويف الجرح (الورم المصلي)، والتهابات الجروح البسيطة من أكثر الأعراض الجانبية حدوثا، وتستجيب عادة للعلاجات البسيطة. ويعد النزيف الذي يتطلب العودة إلى غرفة العمليات أمرا غير شائع. وتتمثل المشكلة المحددة الرئيسية في بقاء هوامش جراحية قريبة أو غير خالية من الورم، مما قد يفرض إجراء عملية ثانية لاستئصال المزيد من الأنسجة، وهو ما يحدث لدى قلة من الحالات. ويشيع الشعور بالخدر حول موضع الندبة الجراحية وتغير الإحساس في الثدي، بينما يعد التورم اللمفي في الذراع غير شائع بعد الاقتصار على خزعة العقدة الخافرة. وقد يطرأ على الثدي صغر طفيف في الحجم أو زيادة في التماسك أو تغير بسيط في شكله، ولا سيما بعد الخضوع للعلاج الإشعاعي، وتعمل التقنيات التجميلية للأورام على الحد من هذا الأثر. كما قد يسبب العلاج الإشعاعي نفسه احمرارا في الجلد وشعورا بالإرهاق وتيبسا في أنسجة الثدي لاحقا. وبعد انتهاء العلاج، تخضع المريضة لمتابعة دورية وإجراء تصوير الماموجرام سنويا. وتوفر جراحة الحفاظ على الثدي المقترنة بالعلاج الإشعاعي، في الحالات المناسبة، نتائج مكافئة لعملية استئصال الثدي في السيطرة على السرطان مع ميزة الاحتفاظ بالثدي.