استئصال الثدي

يتضمن استئصال الثدي إزالة النسيج الغدي للثدي، وهو الجزء الذي ينشأ فيه السرطان. في استئصال الثدي البسيط أو الكلي، يزيل الجراح أنسجة الثدي مع الحلمة ومعظم الجلد المغطي لها، تاركا جدار صدر مسطحا يغلق بندبة أفقية أو مائلة قليلا. أما في استئصال الثدي مع الحفاظ على الجلد، فيحفظ معظم جلد الثدي، وفي استئصال الثدي مع الحفاظ على الحلمة، تحفظ الحلمة والهالة أيضا؛ وتدمج كلتا التقنيتين عادة مع ترميم فوري يملأ الغلاف الجلدي بغرسة أو بأنسجة من جسم المريضة نفسها. ويترك العضل الواقع تحت الثدي في مكانه عادة. كما تفحص العقد اللمفية في الإبط خلال العملية نفسها؛ حيث تستأصل خزعة العقدة الخافرة العقدة الأولى أو العقد القليلة الأولى التي تصرف اللمف من الثدي، والتي تحدد بمادة تتبع تحقن مسبقا. ويحتفظ بالتجريد الإبطي، الذي تزال فيه عقد أكثر، للحالات التي يثبت فيها انتشار السرطان إليها. ويطلق مصطلح استئصال الثدي الجذري المعدل على استئصال الثدي الكلي المترافق مع تجريد إبطي.

يوصى بإجراء استئصال الثدي عندما لا يرجح أن تؤدي جراحة الحفاظ على الثدي إلى إزالة السرطان بنتيجة جيدة. ويشمل ذلك وجود ورم كبير مقارنة بحجم الثدي، أو وجود سرطان أو سرطان قنوي لابد في مواضع متعددة من الثدي، أو تكلسات مشبوهة واسعة الانتشار في صورة الثدي الشعاعية، أو بقاء حواف الجراحة إيجابية بعد محاولة أو أكثر لاستئصال الكتلة الورمية. كما يلجأ إليه عندما يتعذر إعطاء العلاج الإشعاعي الذي يتبع عادة جراحة الحفاظ على الثدي، كما في حالة الخضوع لعلاج إشعاعي سابق على الصدر أو الإصابة ببعض أمراض النسيج الضام. ويعالج سرطان الثدي الالتهابي باستئصال الثدي بعد تلقي العلاج الكيميائي. ويعد استئصال الثديين لتقليل المخاطر خيارا للأشخاص الذين يحملون طفرة في جينات BRCA1 أو BRCA2 أو جينات أخرى عالية الخطورة، أو من لديهم تاريخ عائلي قوي، ويتخذ القرار بعد الاستشارة الجينية. وتختار بعض المريضات اللاتي يمكنهن الحفاظ على الثدي إجراء الاستئصال لأسباب شخصية. وفي العديد من حالات السرطان المبكرة، أظهرت الدراسات نتائج متماثلة على المدى الطويل بين استئصال الثدي واستئصال الورم مع العلاج الإشعاعي، لذا يناقش هذا الخيار بوضوح مع الفريق الطبي المتابع.

تجرى العملية تحت التخدير العام. وتوضع علامات على الثدي أثناء الوقوف قبل الجراحة، ولإجراء خزعة العقدة الخافرة تحقن كمية صغيرة من مادة تتبع مشعة أو صبغة زرقاء أو متتبع مغناطيسي في الثدي، إما في يوم العملية أو في اليوم السابق لها. يجري الجراح شقا مخططا له وفقا لنوع استئصال الثدي وأي ترميم مصاحب، ثم يفصل أنسجة الثدي عن الجلد في الأعلى وعن عضلة الصدر في الأسفل. وفي التقنيات التي تحافظ على الجلد أو الحلمة، يكون الشق صغيرا، وغالبا ما يكون تحت ثنية الثدي أو حول الهالة، وترسل الأنسجة الواقعة تحت الحلمة للفحص بشكل منفصل. ومن خلال الشق نفسه أو شق صغير في الإبط، تحدد العقد الخافرة بمسبار خاص وتستأصل. وإذا كان ترميم الثدي الفوري مخططا له، يضع جراح التجميل غرسة أو ممدد أنسجة، أو ينقل سديلة نسيجية. ويترك عادة مفجر رقيق أو اثنان تحت الجلد لتصريف السوائل. وتستغرق جراحة استئصال الثدي وحدها عادة نحو 1.5 إلى 3 ساعات.

يعد معظم البالغين المصابين بسرطان الثدي أو السرطان القنوي اللابد في موقعه مؤهلين للعملية إذا كانت حالتهم الصحية تسمح بالخضوع للتخدير العام، بما في ذلك كبار السن. ويضع الخطة العلاجية فريق متعدد التخصصات بعد تأكيد التشخيص بالخزعة، وتصوير كلا الثديين بالماموجرام والموجات فوق الصوتية والرنين المغناطيسي في بعض الأحيان، وتقييم العقد الإبطية. وتتلقى بعض المريضات علاجا كيميائيا أو علاجا هرمونيا قبل الجراحة لتقليص حجم الورم، وهو ما قد يغير نوع العملية. ويعتمد استئصال الثدي مع الحفاظ على الحلمة على المسافة بين الورم والحلمة وعلى حجم الثدي وشكله. ويزيد التدخين وداء السكري وارتفاع وزن الجسم من خطر حدوث مشكلات في الجرح والجلد، لذا ينصح بشدة بالإقلاع عن التدخين قبل الجراحة بعدة أسابيع. ويشمل التحضير تحاليل الدم، وتقييم التخدير، ومراجعة الأدوية ولا سيما مميعات الدم. وإذا كنت تفكرين في ترميم الثدي، فمن الأفضل مناقشة ذلك قبل استئصال الثدي لتخطيط الشق الجراحي بدقة. ويمكن للمرضى القادمين من الخارج عادة إرسال تقارير الخزعة والشرائح النسيجية والفحوصات التصويرية مسبقا لمراجعتها.

تقدم المساعدة للمريضة للنهوض من السرير في غضون ساعات، ويمكنها تناول الطعام عادة في اليوم نفسه. ويكون الألم معتدلا بشكل عام وتتم السيطرة عليه بالمسكنات المنتظمة. ويعود معظم المرضى إلى منازلهم بعد ليلة أو ليلتين، مع بقاء المفجرات في مكانها؛ حيث تزال عندما ينخفض تصريف السوائل، وعادة ما يكون ذلك خلال أسبوع إلى أسبوعين. وتبدأ تمارين الكتف الخفيفة مبكرا لمنع التيبس، ويشرح أخصائي العلاج الطبيعي التمارين المناسبة. ويعود معظم المرضى إلى الأنشطة اليومية الخفيفة في غضون 3 إلى 6 أسابيع تقريبا، وتكون القيادة ممكنة عادة بمجرد التمكن من وضع حزام الأمان وتدوير عجلة القيادة بأريحية. ويستحسن التخطيط للبقاء بالقرب من المستشفى لنحو أسبوع إلى أسبوعين لإزالة المفجرات وفحص الجرح ومناقشة التقرير النسيجي النهائي حضوريا. ويحدد هذا التقرير ما إذا كانت هناك حاجة إلى العلاج الكيميائي أو الإشعاعي أو الهرموني أو العلاج الموجه، وغالبا ما يمكن متابعة هذه العلاجات بالقرب من مكان الإقامة وفق خطة مكتوبة. وأثناء رحلة الطيران، ينصح بالمشي بانتظام وشرب السوائل.

يعد استئصال الثدي عملية راسخة وموثوقة، إلا أن أي إجراء جراحي ينطوي على مخاطر. ويعد الورم المصلي، وهو تجمع للسوائل تحت الجلد، أمرا شائعا بعد إزالة المفجرات ويمكن سحبه بسهولة بإبرة إذا تسبب في انزعاج. كما قد تحدث عدوى في الجرح أو نزيف أو جلطات دموية. وبعد الجراحة التي تحافظ على الجلد أو الحلمة، قد يفقد جزء من الجلد أو الحلمة ترويته الدموية ويلتئم ببطء. ويشيع حدوث تنميل في جدار الصدر والجزء الداخلي لأعلى الذراع، وغالبا ما يستمر جزئيا بشكل دائم. وعادة ما يتحسن تيبس الكتف بممارسة التمارين. أما الوذمة اللمفية، وهي تورم دائم في الذراع، فقلما تحدث بعد خزعة العقدة الخافرة، بينما تزداد احتمالية حدوثها بعد التجريد الإبطي أو تلقي العلاج الإشعاعي للإبط. وقد يعاني بعض المرضى من ألم مستمر في جدار الصدر. وتظل هناك نسبة ضئيلة لخطر عودة السرطان في الجلد أو جدار الصدر، كما تقلل الجراحة الوقائية من خطر الإصابة بسرطان جديد ولكنها لا تزيله تماما. ويمثل التأثير النفسي لفقدان الثدي أمرا واقعيا وملموسا، ويعد الدعم النفسي جزءا من الرعاية الجيدة.