استئصال المرارة

تخزن المرارة العصارة الصفراوية التي يفرزها الكبد وتضخها في القناة الصفراوية بعد تناول الطعام للمساعدة في هضم الدهون. وتتشكل حصوات المرارة عندما تتبلور المواد الموجودة في العصارة، ولا سيما الكوليسترول، مكونة حصوات صغيرة أو رواسب صفراوية. ولا يشعر كثير من الأشخاص بوجودها، ولكن عندما تسد حصوة مخرج المرارة فإنها تسبب مغصا مراريا، وهو ألم شديد في الجزء العلوي الأيمن أو الأوسط من البطن يظهر غالبا بعد الأكل، وقد يؤدي إلى العدوى والالتهاب. يتضمن استئصال المرارة إزالة كيس المرارة بالكامل مع ما يحتويه من حصوات، ويفضل هذا الإجراء على استخراج الحصوات وحدها لأن المرارة التي كونت حصوات تميل إلى تكوينها مرة أخرى. ويتكيف الجسم جيدا مع العيش دون مرارة، حيث تتدفق العصارة الصفراوية مباشرة من الكبد إلى الأمعاء. وتجرى العملية عادة بالمنظار باستخدام كاميرا وأدوات دقيقة، كما تجرى في بعض المستشفيات بمساعدة الروبوت أو عبر شق صغير واحد عند السرة.

يوصى بالجراحة عندما تسبب حصوات المرارة أعراضا أو مضاعفات. والسبب الأكثر شيوعا هو نوبات المغص المراري المتكررة، وهي آلام تتركز أسفل الأضلاع اليمنى أو في الجزء العلوي من البطن، وتنتقل أحيانا إلى الظهر أو الكتف، وغالبا ما تترافق مع غثيان بعد تناول وجبة دسمة. وتشمل الدواعي الأخرى التهاب المرارة الحاد، وهو التهاب وعدوى تصيب كيس المرارة؛ والتهاب البنكرياس الناجم عن الحصوات، حيث تعبر حصوة وتؤدي إلى التهاب البنكرياس؛ والحصوات التي تنتقل إلى القناة الصفراوية مسببة اليرقان، والتي تستخرج عادة عن طريق ERCP (تصوير القنوات الصفراوية والبنكرياس بالمنظار بالطريق الراجع) قبل العملية أو بعدها. وتعد زوائد المرارة اللحمية التي تبلغ نحو 10 مليمترات أو أكثر، أو الزوائد الأصغر الآخذة في النمو، من دواعي التدخل أيضا لوجود احتمال ضئيل للتسرطن. أما الحصوات المكتشفة مصادفة في الفحوص التصويرية دون أعراض، فلا تتطلب جراحة في العادة، ويتخذ القرار بالتنسيق مع الجراح بعد تقييم الأعراض ونتائج التصوير والحالة الصحية العامة.

تجرى عملية استئصال المرارة تحت التخدير العام. وفي الإجراء التنظيري، يحدث الجراح ثلاثة أو أربعة شقوق صغيرة يتراوح طولها عادة بين 5 و12 مليمترا، يقع أحدها عند السرة، ثم يحقن البطن بغاز ثاني أكسيد الكربون لتوفير مساحة ملائمة للعمل، حيث تعرض كاميرا المنظار المنطقة بوضوح على الشاشة. يحدد الجراح القناة المرارية والشريان المراري اللذين يربطان المرارة بالقناة الصفراوية وبترويتها الدموية، ويتأكد من التشريح الدقيق قبل وضع المشابك الجراحية وفصلهما، وهي خطوة أمان أساسية لحماية القناة الصفراوية الرئيسة. بعد ذلك، تفصل المرارة عن الكبد وتستخرج داخل كيس صغير عبر أحد الشقوق. وقد يجرى تصوير بالأشعة السينية للقنوات الصفراوية في أثناء العملية للتأكد من خلوها من الحصوات. تستغرق العملية عادة من 1 إلى 1.5 ساعة تقريبا، وإذا تعذر إكمال الجراحة التنظيرية بأمان بسبب الالتهاب الشديد أو النسيج الندبي أو النزيف، ينتقل الجراح إلى فتح جراحي تقليدي تحت الأضلاع.

يعد معظم البالغين الذين يعانون من حصوات مرارية عرضية مرشحين للعملية، بما في ذلك كبار السن، بشرط ملاءمتهم للتخدير العام. ولا تمنع العمليات الجراحية السابقة في أعلى البطن أو السمنة أو الحمل أو أمراض الكبد بالضرورة إجراء الجراحة بالمنظار، لكنها تؤثر في التخطيط لها. ويشمل التحضير إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية لتأكيد وجود الحصوات، وفحوصات دم لوظائف الكبد وتخثر الدم، وأحيانا تصويرا بالرنين المغناطيسي للقنوات الصفراوية (MRCP) أو إجراء ERCP عند الاشتباه في وجود حصوة في القناة الصفراوية. ويراجع طبيب التخدير صحة القلب والرئتين والأدوية، حيث تعدل مميعات الدم وأدوية السكري بناء على التوجيهات الطبية. ويتعين الصيام لمدة ست ساعات تقريبا قبل الجراحة. وبعد نوبة التهاب المرارة الحاد، يفضل الجراحون عادة التدخل خلال الأيام الأولى أو الانتظار لعدة أسابيع، وهو ما يؤثر في توقيت السفر. ويمكن للمرضى الدوليين عادة إرسال التقارير التصويرية ونتائج تحاليل الدم مسبقا للحصول على تقييم عن بعد.

ينصح المريض بالمشي بعد ساعات قليلة من الجراحة التنظيرية، ويمكنه عادة تناول الطعام والشراب في مساء اليوم نفسه. ويغادر كثير من المرضى المستشفى في اليوم نفسه أو في صباح اليوم التالي، بينما تستدعي الجراحة المفتوحة الإقامة لنحو 3 إلى 5 ليال في العادة. وتتم السيطرة على آلام الشقوق الصغيرة بمسكنات الألم البسيطة، ومن الشائع الشعور بألم في قمة الكتف لمدة يوم أو يومين نتيجة الغاز المستخدم أثناء الجراحة. ويعود أغلب المرضى إلى الأعمال المكتبية في غضون أسبوع إلى أسبوعين، وإلى حمل الأوزان الثقيلة أو التمارين الشاقة بعد نحو أربعة إلى ستة أسابيع. وفي حال السفر، يفضل البقاء بالقرب من المستشفى لنحو أسبوع لفحص الجروح والكشف المبكر عن أي مضاعفات، مثل تسرب العصارة الصفراوية، قبل خوض رحلة طيران طويلة. وخلال الرحلة الجوية، ينصح بالمشي بانتظام وشرب السوائل لتقليل خطر التجلطات الدموية. ولا توجد حاجة إلى نظام غذائي خاص على المدى البعيد، مع أن تناول وجبات خفيفة يفيد في الأسابيع الأولى.

يعد استئصال المرارة بالمنظار عملية روتينية وآمنة عموما عند إجرائها بأيد خبيرة، غير أن أي عمل جراحي لا يخلو من المخاطر. وتشمل المخاطر العامة عدوى الجروح، والنزيف، وحدوث فتق عند أحد الشقوق، والتجلطات الدموية. وقد يحدث تسرب للصفراء من القناة المرارية أو سرير الكبد لدى نسبة ضئيلة من المرضى، ويعالج ذلك عادة بأنبوب تصريف أو عن طريق ERCP. وتعد إصابة القناة الصفراوية الرئيسة المضاعفة النوعية التي يحرص الجراحون أشد الحرص على تجنبها؛ وهي نادرة الحدوث، ولكنها قد تتطلب جراحة إضافية في حال وقوعها. كما قد تستدعي الحصوات المتبقية في القناة الصفراوية إزالتها لاحقا بواسطة ERCP. ويلاحظ بعض الأشخاص انتفاخا أو برازا رخوا بعد الوجبات الدسمة لبضعة أسابيع أو أشهر، وتستمر الأعراض لدى فئة قليلة مما يتطلب فحوصات إضافية. وبالنسبة لمعظم الأشخاص، فإن استئصال المرارة يضع حدا لنوبات الألم ويتيح العودة إلى النظام الغذائي المعتاد والحياة الطبيعية.