التشريح تحت المخاطي بالمنظار (ESD)

يتكون جدار السبيل الهضمي من طبقات متعددة، وتعد البطانة الداخلية، المسماة بالمخاطية، المكان الذي تبدأ فيه معظم سرطانات الجهاز الهضمي، وتقع تحتها طبقة تحت المخاطية، وهي طبقة رخوة تعلو الطبقة العضلية. عندما يكتشف السرطان مبكرا ويكون لا يزال مقتصرا على هذه الطبقات العلوية، يكون خطر انتقاله إلى العقد اللمفاوية منخفضا، وقد يكون استئصال الآفة بالكامل كافيا للعلاج. ويعد التشريح تحت المخاطي بالمنظار التقنية التنظيرية المصممة لهذا الغرض؛ إذ يحدد الطبيب المختص حواف الآفة، ويحقن وسادة من السائل في طبقة تحت المخاطية لرفعها عن العضلات، ثم يقص حولها ويشرح الأنسجة بحذر من أسفلها لإزالتها كقطعة واحدة غير مجزأة. وخلافا للتقنيات الأبسط التي تستخدم السلك الحلقي مثل الاستئصال المخاطي بالمنظار، والتي قد تستأصل الآفات الكبيرة في هيئة أجزاء متعددة، يتيح التشريح تحت المخاطي بالمنظار لأخصائي فحص الأنسجة الحصول على عينة سليمة بحواف واضحة لتقييمها بدقة، مع الحفاظ على المعدة أو المريء أو القولون، مما يحمي وظائف الأكل وحركة الأمعاء.

يوصى بإجراء التشريح تحت المخاطي بالمنظار في حالات التنشؤ المبكر، وهو ما يعني السرطانات أو التغيرات محتملة التسرطن عالية الدرجة التي تبدو مقتصرة على البطانة دون وجود مؤشرات على غزو أعمق أو انتشار خارجها. وتشمل الأمثلة الشائعة سرطانات المعدة المبكرة، وسرطانات الخلايا الحرشفية المبكرة في المريء، والتنشؤات المبكرة الناشئة في مريء باريت، والزوائد اللحمية المسطحة الكبيرة في القولون والمستقيم أو سرطانات المستقيم المبكرة التي يشتبه في وجود بؤرة سرطانية بداخلها وتستدعي إزالتها كقطعة واحدة. ويعتمد اختيار المرضى على التنظير عالي الدقة والتنظير المكبر باستخدام مرشحات ضوئية خاصة، بالإضافة إلى أخذ الخزعات، وتخطيط الصدى التنظيري أو التصوير المقطعي المحوسب في بعض الحالات للتحقق من عدم وجود انتشار. ولا يناسب هذا الإجراء الأورام التي نمت بوضوح داخل الطبقة العضلية، أو الحالات التي شملت العقد اللمفاوية، أو الآفات الكبيرة والعميقة لدرجة تحول دون استئصالها بأمان. وتمثل الجراحة، التي قد تقترن بالعلاج الكيميائي أو الإشعاعي، المسار القياسي في تلك الحالات، حيث يتخذ قرارها فريق التنظير والجراحة معا.

يجرى التشريح تحت المخاطي بالمنظار في وحدة التنظير أو غرفة العمليات تحت التهدئة العميقة أو التخدير العام، ويستخدم غاز ثاني أكسيد الكربون بدلا من الهواء لنفخ القناة الهضمية لسرعة امتصاصه وتخفيفه للانتفاخ. يبدأ الطبيب المختص بتحديد هامش حول الآفة بنقاط دقيقة بالتيار الكهربائي، ثم يحقن محلولا رافعا أسفلها. ويمرر مبضع جراحي كهربائي دقيق عبر المنظار لقطع البطانة حول العلامات المحددة، ثم يجري العمل أسفل الآفة عبر طبقة تحت المخاطية، بينما يعمل غطاء شفاف مثبت على طرف المنظار على إبقاء الأنسجة مفتوحة وواضحة الرؤية. تكوى الأوعية الدموية بمجرد مصادفتها ويعاد حقن المحلول حسب الحاجة، وبمجرد فصل الآفة بالكامل تستخرج وتثبت مفرودة لترسل إلى المختبر. يفحص الطبيب قاعدة الاستئصال ويعالج الأوعية المرئية، وقد يغلق موضع الجرح بمشابك جراحية خاصة. وتستغرق العملية في العادة ما بين ساعة وثلاث ساعات، اعتمادا على حجم الآفة وموقعها.

يعد المرشح المناسب هو من لديه آفة مبكرة يرى فريق التنظير إمكانية استئصالها كقطعة واحدة، وتكون حالته الصحية العامة ملائمة للتهدئة أو التخدير؛ فنادرا ما يمثل العمر وحده عائقا، بل قد يكون هذا الإجراء خيارا ألطف من الجراحة لكبار السن أو من يعانون من أمراض أخرى. وقبل اتخاذ القرار، يراجع الفريق صور التنظير وشرائح الخزعة أو تقاريرها وأي فحوصات تصويرية، وغالبا ما يعاد فحص تنظيري مفصل لتحديد معالم الآفة. وتشمل تحاليل الدم فحص عوامل تخثر الدم. وتتطلب مميعات الدم ومضادات الصفائح تخطيطا دقيقا مع الأطباء لأنها تزيد من خطر النزيف، وبعضها لا يمكن إيقافه بأمان دون خطة علاج تجسيري بديل. يتطلب الإجراء الصيام المسبق لآفات المريء أو المعدة، بينما يتطلب التحضير الكامل للأمعاء في آفات القولون والمستقيم كما هو الحال في تنظير القولون. وعادة ما يبدأ المرضى القادمون من الخارج بإرسال الصور وتقارير الأنسجة والأشعة لتقييم مدى ملاءمة الإجراء قبل السفر.

يبقى المريض تحت الملاحظة في المستشفى بعد الإجراء لمدة تتراوح عادة بين ليلة وثلاث ليال. ويسمح بشرب السوائل في اليوم التالي في الغالب، يليه الانتقال إلى نظام غذائي طري أو خفيف لبضعة أيام، كما تعطى أدوية لتثبيط حمض المعدة بعد إجراءات المعدة والمريء للمساعدة في التئام الجرح. ويعد الشعور بألم خفيف أو انتفاخ أمرا شائعا يزول سريعا. يراقب الفريق علامات النزيف المتأخر، مثل تقيؤ الدم أو خروج براز أسود أو مدمم، فضلا عن الألم أو الحمى التي قد تشير إلى حدوث انثقاب. ونظرا لأن النزيف المتأخر يظهر غالبا خلال أول أسبوع إلى أسبوعين، ينصح بالبقاء بالقرب من المستشفى لنحو 7 إلى 10 أيام قبل خوض رحلة طيران طويلة، مع تجنب حمل الأوزان الثقيلة والمشروبات الكحولية في تلك الفترة. ويخطط عادة لإجراء تنظير للمتابعة بعد بضعة أشهر لفحص ندبة الاستئصال، ويمكن تنسيق ذلك في بلد المريض بالاعتماد على التقرير الطبي المفصل.

يعد التشريح تحت المخاطي بالمنظار إجراء راسخا عند إجرائه على يد كوادر متمرسة، لكنه يحمل مخاطر أعلى من التنظير الروتيني. ويشيع حدوث النزيف أثناء الإجراء وتتم السيطرة عليه عبر المنظار، بينما يصيب النزيف المتأخر قلة من المرضى ويعالج عادة بتنظير آخر. أما الانثقاب، وهو حدوث ثقب في جدار القناة الهضمية، فهو غير شائع وغالبا ما يغلق بالمشابك التنظيرية على الفور، رغم أن بعض الحالات قد تتطلب مضادات حيوية وإقامة أطول في المستشفى أو تدخلا جراحيا في حالات نادرة. وبعد استئصال جزء كبير من محيط المريء أو مخرج المعدة، قد تؤدي الندبات إلى تضيق المجرى، وهو ما قد يتطلب جلسات توسيع لاحقة. ويكتسب تقرير فحص الأنسجة أهمية محورية؛ إذ يوضح ما إذا كانت حواف الاستئصال خالية من الخلايا غير الطبيعية، وما إذا كان عمق الورم وخصائصه يشيران إلى تدني خطر الانتشار. فإذا تأكد ذلك، يكون الإجراء علاجيا شافيا وتكفي المتابعة الدورية، أما إذا كان الخطر أعلى، فقد يوصي الفريق بالجراحة لاستئصال العقد اللمفاوية.