جراحة البواسير

يمتلك الجميع وسائد باسور مكونة من أوعية دموية وأنسجة ضامة وعضلات تبطن القناة الشرجية وتسهم في ضبط التبرز والتحكم به. وتتحول إلى مشكلة مرضية عندما تتورم أو تتدلى إلى الأسفل أو تنزف، ويعود ذلك غالبا إلى الشد أثناء التبرز، أو الإمساك، أو الحمل، أو رفع الأوزان الثقيلة، أو ضعف الأنسجة الداعمة مع التقدم في السن. تنشأ البواسير الداخلية داخل القناة الشرجية وتصنف من الدرجة الأولى التي تقتصر على النزيف فقط، إلى الدرجة الرابعة التي تظل متدلية خارج الشرج بصفة دائمة. أما البواسير الخارجية فتقع تحت الجلد المحيط بفتحة الشرج ويمكن أن تشكل خثرات دموية مؤلمة. وتمثل جراحة البواسير مجموعة العمليات التي تزيل هذه الوسائد أو تعيدها إلى موضعها أو تقلص حجمها؛ إذ يزيل استئصال البواسير التقليدي الأنسجة المتضخمة جراحيا، ويعمل تثبيت البواسير بالتدبيس على رفع الأنسجة المتدلية إلى موضعها الطبيعي، بينما تعتمد تقنية ربط الشريان الباسوري مع الإصلاح المستقيمي الشرجي (HAL-RAR) على ربط الشرايين المغذية للبواسير بتوجيه من الموجات فوق الصوتية وخياطة النسيج المتدلي، في حين تؤدي جراحة البواسير بالليزر إلى تقليص الأنسجة الباسورية من الداخل.

يعالج معظم حالات البواسير دون الحاجة إلى تدخل جراحي؛ حيث يساعد الإكثار من الألياف والسوائل، وتجنب الشد أثناء التبرز، واستخدام المراهم أو التحاميل لفترات قصيرة، والإجراءات العيادية مثل الربط بشريط مطاطي، في علاج بواسير الدرجتين الأولى والثانية لدى أغلب المصابين. ويوصى بالجراحة عند استمرار الأعراض رغم اتباع هذه التدابير، أو عندما تكون البواسير كبيرة الحجم منذ البداية. وتتضمن الأسباب الشائعة للتدخل بواسير الدرجة الثالثة التي تبرز عند الشد ويجب دفعها إلى الداخل باليد، وبواسير الدرجة الرابعة التي تبقى في الخارج بصفة مستمرة، والحالات التي تجمع بين البواسير الداخلية والخارجية، والنزيف المتكرر الذي يسبب فقر الدم، إضافة إلى البواسير التي تعاود الظهور بعد جلسات ربط متعددة. ويمكن إزالة البواسير الخارجية المتخثرة الكبيرة تحت التخدير الموضعي إذا تم التعامل معها مبكرا. ونظرا لأن النزيف من الشرج قد ينجم أيضا عن زوائد لحمية، أو شقوق شرجية، أو أمراض الأمعاء الالتهابية، أو أورام القولون، فإن الفحص السريري الدقيق، والذي يشمل في الغالب إجراء تنظير القولون وفقا للعمر والأعراض، يسبق اتخاذ القرار بإجراء أي جراحة للبواسير.

تجرى جراحة البواسير عادة تحت التخدير العام أو النصفي، وأحيانا باستخدام التخدير الموضعي مع التسكين والمهدئات، ويعتمد اختيار التقنية على نوع البواسير وحجمها وأولويات المريض الطبية. في استئصال البواسير التقليدي، يستأصل الجراح كل كتلة باسور متضخمة باستخدام المقص الجراحي أو أجهزة الكي الحراري، وتترك الجروح الصغيرة الناتجة مفتوحة أو تغلق بالغرز الجراحية. ويستخدم إجراء تثبيت البواسير بالتدبيس دباسة دائرية داخل المستقيم لاستئصال حلقة من النسيج المترهل فوق البواسير وسحبها للأعلى لتثبيتها في موضعها دون إحداث جروح في الجلد الخارجي. وفي تقنية HAL-RAR، يحدد مسبار دوبلر الصغير مكان الشرايين المغذية للبواسير ليتم ربطها، مع وضع غرز متواصلة لرفع التدلي. أما في رأب البواسير بالليزر، فتمرر ألياف دقيقة تطلق طاقة حرارية موجهة لتقليص الباسور من الداخل. وتستغرق معظم هذه العمليات نحو 20 إلى 45 دقيقة، وتوضع ضمادة صغيرة في موضع العملية عند الانتهاء.

يعد المرشح المناسب للعملية من يعاني من أعراض بواسير مزعجة تم تأكيدها بالفحص السريري، ويكون لائقا للخضوع للتخدير، مع استبعاد الأسباب الأخرى للنزيف. يفحص الجراح القناة الشرجية، وغالبا ما يستعين بأنبوب فحص قصير يعرف بمنظار الشرج، ويسأل عن طبيعة حركة الأمعاء، ومدى التحكم في الإخراج، وتاريخ الخضوع لجراحات سابقة في الشرج، نظرا لأن الضعف المسبق في العضلات العاصرة أو الإصابة بحالات مثل داء كرون يغيران مسار الخطة العلاجية. وغالبا ما يستفيد أصحاب البواسير الخارجية الكبيرة من الاستئصال الجراحي، في حين قد تناسب تقنيات التدبيس أو ربط الشرايين أو الليزر أولئك الذين يعانون أساسا من التدلي أو النزيف. وقبل العملية، يجرى فحص للدم للتحقق من فقر الدم ووظائف التخثر، ويتم ضبط أدوية سيولة الدم تحت إشراف طبي. وقد يعطى المريض حقنة شرجية أو ملينا خفيفا لتفريغ الجزء السفلي من الأمعاء في يوم الجراحة. ويمكن للمرضى القادمين من الخارج البدء باستشارة طبية عن بعد لتوضيح الأعراض والعلاجات السابقة، على أن يتخذ القرار النهائي بشأن التقنية المناسبة بعد الفحص المباشر عند الوصول.

يعود معظم المرضى إلى المنزل في يوم العملية نفسه أو في صباح اليوم التالي. ويكون الانزعاج في ذروته أثناء التبرز في أول أسبوع إلى أسبوعين، لذلك يصف الطبيب ملينات البراز، والألياف، والسوائل الوفيرة، ومسكنات الألم بانتظام، كما يساعد الجلوس في مغطس ماء دافئ عدة مرات يوميا على تخفيف التشنج والحفاظ على نظافة المنطقة. ويتوقع حدوث نزيف طفيف ونزول بعض الإفرازات لعدة أسابيع أثناء التئام الجروح. وعادة ما يستغرق التعافي بعد استئصال البواسير التقليدي نحو ثلاثة إلى أربعة أسابيع، في حين تتيح تقنيات التدبيس وربط الشرايين والليزر عودة أسرع لممارسة الأنشطة المعتادة. ولأغراض السفر، يفضل البقاء في بلد العلاج لمدة 5 إلى 7 أيام تقريبا حتى تستقر حركة الأمعاء الأولى ويفحص الجراح مسار الالتئام؛ إذ يسبب الجلوس لفترات طويلة ألما في البداية، لذا يفيد استخدام وسادة مقعد مريحة والمشي بين الحين والآخر أثناء رحلة الطيران. ويجب تجنب رفع الأوزان الثقيلة لعدة أسابيع، مع الحفاظ على ليونة البراز على المدى الطويل للحد من احتمالية عودة البواسير.

تعد جراحة البواسير شائعة وآمنة بشكل عام، ويتمثل التحدي الأكبر فيها في الشعور بالانزعاج والألم أكثر من كونه خطرا صحيا. وتشمل المخاطر المبكرة حدوث نزيف قد يتطلب نادرا العودة إلى غرفة العمليات، وصعوبة في التبول بعد التخدير النصفي، والعدوى، وتشنج عضلات الشرج. وفي مرحلة لاحقة، قد يصاب عدد قليل من المرضى بتضيق في القناة الشرجية، أو زوائد جلدية صغيرة، أو شق شرجي، أو بطء في التئام الجرح. وقد يحدث تسرب خفيف للغازات أو تلوث موضعي لفترة مؤقتة ونادرا ما يستمر، ولهذا السبب يتم تقييم كفاءة العضلة العاصرة بدقة قبل التدخل. وتختلف التقنيات فيما بينها؛ فالاستئصال التقليدي يوفر نتائج طويلة الأمد للبواسير الكبيرة مع انخفاض معدل عودتها، لكنه يترافق مع ألم أكبر، بينما تسبب تقنيات التدبيس وHAL-RAR والليزر ألما أقل وتسمح بعودة أسرع للعمل، لكنها تحمل احتمالية أعلى لعودة البواسير على مدار السنوات. وتعد مناقشة هذه الخيارات وموازنتها بوضوح مع الجراح الركيزة الأساسية لاتخاذ القرار العلاجي الأنسب.