استئصال الكبد

ينقسم الكبد إلى ثمانية فصوص أو قطع وظيفية، لكل منها إمداد دموي خاص وتصريف صفراوي مستقل، وهو ما يتيح للجراحين إزالة قطعة واحدة أو عدة قطع مع الحفاظ على الأجزاء الباقية. يزيل الاستئصال المحدود إسفينا صغيرا أو قطعة أو قطعتين؛ بينما يزيل الاستئصال الكبير، مثل استئصال الكبد الأيمن أو الأيسر، ثلاث قطع أو أكثر، في حين يزيل الاستئصال الموسع أجزاء أكبر. ويكمن المحدد الأساسي في نسيج الكبد المتبقي المستقبلي؛ إذ يجب أن يكون الجزء المتبقي كبيرا وسليما بما يكفي لاستمرار وظائف الجسم أثناء إعادة نموه. ففي الكبد الطبيعي، قد يكفي بقاء ما بين خمس إلى ربع الحجم الأصلي؛ أما في الكبد المصاب بالتليف أو المتأثر بعلاج كيميائي مكثف، فيتعين الإبقاء على حجم أكبر. وبعد الجراحة، تنقسم خلايا الكبد المتبقية ويستعيد العضو معظم حجمه في غضون نحو ستة إلى ثمانية أسابيع، مع حدوث تغير في شكله. ويخطط لإجراء استئصال الكبد بصورة مشتركة بين الجراحين وأطباء الأورام وأطباء الأشعة واختصاصيي أمراض الكبد.

يوصى بإجراء استئصال الكبد عندما يكون الورم أو المرض محصورا في جزء من الكبد يمكن استئصاله بالكامل مع ترك جزء سليم وكاف من الكبد. ويعد السبب الأكثر شيوعا هو النقائل الناتجة عن سرطان الأمعاء، حيث يتيح استئصال جميع الترسبات الكبدية، وغالبا بالتزامن مع العلاج الكيميائي، فرصة حقيقية للسيطرة على المرض على المدى الطويل أو الشفاء منه. كما يعد علاجا رئيسيا لسرطان الخلايا الكبدية لدى الأشخاص الذين يتمتعون بوظائف كبد جيدة، ويقترن ذلك عادة بتقييم ما إذا كانت زراعة الكبد أو الاستئصال الحراري خيارا أنسب لهم، وكذلك لعلاج سرطان القنوات الصفراوية الناشئ داخل الكبد. ويمكن أيضا إزالة نقائل مختارة ناتجة عن سرطانات أخرى، مثل أورام الغدد الصماء العصبية. وتشمل الدواعي الحميدة الأورام الغدية الكبيرة أو المسببة للأعراض، وبعض الأكياس والآفات التي لا يمكن استبعاد السرطان فيها. وعندما يكون تليف الكبد متقدما أو الأورام منتشرة على نطاق واسع، قد يوصى بإجراء زراعة الكبد أو الاستئصال الحراري أو الانصمام الإشعاعي أو العلاج الجهازي كبدائل، وفقا لقرار لجنة الأورام متعددة التخصصات.

يجرى استئصال الكبد تحت التخدير العام، وغالبا ما يقترن بتخدير فوق الجافية أو تسكين موضعي آخر للألم. وتجرى الاستئصالات الأصغر حجما في القطع التي يسهل الوصول إليها عبر التنظير أو الروبوت من خلال عدة شقوق صغيرة، في حين تجرى الاستئصالات الكبيرة أو المعقدة عادة عبر شق جراحي مفتوح تحت الأضلاع. يفحص الجراح أولا الكبد بالكامل، وغالبا باستخدام مجس الموجات فوق الصوتية الموضعي على سطح الكبد، للتأكد من مواضع الأورام وعلاقتها بالأوعية الدموية. بعد ذلك، يجري التحكم في الأوعية الدموية والقنوات الصفراوية المغذية للجزء المراد استئصاله وفصلها، ويقطع نسيج الكبد باستخدام أدوات متخصصة تعمل على إغلاق الأوعية الدموية والقنوات الصفراوية الصغيرة أثناء القطع. ويحافظ طبيب التخدير على ضغط دم منخفض في الأوردة لتقليل النزف. ثم يفحص سطح القطع للتأكد من عدم وجود نزف أو تسرب للصفراء، وقد يترك أنبوب تصريف. وتستغرق العملية عادة نحو 3 إلى 6 ساعات.

يعتمد ترشيح المريض على ثلاث نقاط: إمكانية إزالة المرض بالكامل، وبقاء قدر كاف وسليم من الكبد، وملاءمة الحالة الصحية للخضوع لجراحة كبرى. ويحدد موقع الأورام عبر التصوير بالأشعة المقطعية مع صبغة، والرنين المغناطيسي المخصص للكبد، وأحيانا التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET). كما تجرى اختبارات الدم وفحوصات تصويرية متخصصة أحيانا لتقييم وظائف الكبد، لا سيما في حالات التليف، ويستخدم قياس الحجم بالأشعة المقطعية لحساب حجم النسيج المتبقي المستقبلي. وإذا كان الحجم صغيرا جدا، يمكن اللجوء إلى إصمام الوريد البابي أو إجراء جراحة على مرحلتين لتحفيز نمو الكبد المتبقي قبل الاستئصال الرئيسي. وغالبا ما يعطى العلاج الكيميائي قبل الجراحة لنقائل سرطان الأمعاء، مع مراعاة تأثيره في الكبد. ويجري كذلك تقييم كفاءة القلب والرئتين، والحالة التغذوية، واستهلاك الكحول، وداء السكري، علما بأن الإقلاع عن التدخين يسهم في دعم التعافي. ويمكن للمرضى الدوليين إرسال فحوصاتهم التصويرية وتقاريرهم لمراجعتها من قبل فريق متعدد التخصصات، لتحديد إمكانية إجراء الاستئصال والمدة المتوقعة للإقامة.

بعد الاستئصال الكبير، قد يقضي المريض يوما أو يومين في العناية المركزة أو وحدة الرعاية الفائقة لمراقبة وظائف الكبد، واختبارات الدم، وتوازن السوائل. ويبدأ المشي وتمارين التنفس وتناول الطعام في وقت مبكر وفقا لمبادئ التعافي المعزز. وتتم السيطرة على الألم عبر التخدير فوق الجافية، أو الإحصار العصبي، أو الأدوية المعطاة عبر التنقيط الوريدي، ثم عبر الأقراص لاحقا. وتتراوح مدة الإقامة في المستشفى عادة بين 4 و10 أيام، وتكون أقصر بعد جراحة التنظير. ويعد الإرهاق العرض الرئيسي لعدة أسابيع خلال فترة إعادة نمو الكبد، ويعود معظم الأشخاص إلى أنشطتهم الطبيعية في غضون نحو ستة إلى ثمانية أسابيع، مع تأجيل حمل الأوزان الثقيلة حتى يلتئم الجرح. وفيما يخص السفر، ينصح بالتخطيط للبقاء في الخارج لمدة أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع تقريبا بعد الجراحة لتمكين الفريق من التأكد من مسار التعافي، ومراجعة نتائج الفحص النسيجي، ومناقشة خطوات العلاج التالية. ويمكن عادة استكمال العلاج الكيميائي أو فحوصات المتابعة التصويرية في الوطن، بالاستناد إلى التقارير الجراحية والنسيجية الشاملة.

يعد استئصال الكبد جراحة كبرى تنطوي على مخاطر تعتمد على نطاق الاستئصال والحالة الصحية للكبد. ويعد النزف أثناء الجراحة أو بعدها الخطر الأبرز، ويجري الحد منه عبر التقنيات الجراحية والتخديرية الدقيقة. وقد يحدث تسرب للصفراء من سطح القطع لدى بعض المرضى، ويعالج ذلك عادة بأنبوب تصريف أو دعامة تنظيرية. كما قد تحدث تجمعات للسوائل، أو عدوى في الجرح أو الصدر، أو جلطات دموية. ويتمثل الخطر الأكثر خطورة بعد الاستئصال الكبير في فشل الكبد التالي لاستئصال الكبد، وفيه يعجز الجزء المتبقي عن تلبية احتياجات الجسم؛ وهو أمر غير شائع عند التخطيط الدقيق، ولكنه أكثر احتمالا في حالات التليف الكبدي أو بعد العلاج الكيميائي المكثف. وتعتمد النتائج طويلة الأمد على طبيعة المرض؛ إذ يعيش العديد من المصابين بنقائل سرطان الأمعاء لسنوات بعد الاستئصال ويتحقق الشفاء لبعضهم، في حين يعد تكرار الإصابة في الكبد أمرا شائعا ويمكن علاجه أحيانا بجراحة إضافية أو بالاستئصال الحراري. وتعد الفحوصات التصويرية الدورية للمتابعة جزءا أساسيا من الرعاية.