استبدال مفصل الكتف

الكتف مفصل كروي حقي، حيث يستقر الرأس المستدير لعظم العضد في تجويف ضحل على لوح الكتف يسمى الحق العنابي، وتتولى مجموعة من الأوتار تعرف باسم الكفة المدورة إبقاء الكرة في مركزها وتساعد على رفع الذراع وتدويرها. وفي عملية استبدال مفصل الكتف، تستأصل أسطح المفصل التالفة وتستبدل بمفصل اصطناعي. وفي الاستبدال الكلي التشريحي للكتف، تتحرك كرة معدنية مثبتة بساق قصيرة داخل عظم العضد مقابل تجويف بلاستيكي مثبت في الحق العنابي، بما يطابق الشكل الطبيعي. أما في الاستبدال الكلي المعكوس للكتف، فتعكس المواضع: تثبت كرة معدنية في لوح الكتف وتجويف بلاستيكي في أعلى عظم العضد، مما يغير آلية الحركة لتتمكن العضلة الدالية الكبيرة من رفع الذراع دون الحاجة إلى كفة مدورة سليمة. وهناك الاستبدال الجزئي لمفصل الكتف، أو رأب المفصل النصفي، وفيه تستبدل الكرة فقط، ويقتصر استخدامه حاليا على فئة محددة من المرضى.

يطرح خيار استبدال مفصل الكتف عندما يستمر الألم والتيبس وفقدان الوظيفة رغم تجربة العلاجات المحافظة لفترة كافية، بما في ذلك المسكنات، ومضادات الالتهاب، وحقن الستيرويد، وتعديل الأنشطة، وجلسات العلاج الطبيعي. والسبب الأكثر شيوعا هو الفصال العظمي، حيث يتآكل الغضروف وتحتك العظام ببعضها، يليه التهاب المفاصل الروماتويدي والأنواع الالتهابية الأخرى. ويناسب الاستبدال التشريحي حالات التهاب المفاصل عندما تكون الكفة المدورة سليمة وتعمل جيدا. أما الاستبدال المعكوس فيختار عموما لحالات اعتلال المفصل المرتبط بتمزق الكفة المدورة، وهو التهاب يظهر بعد تمزق واسع ومزمن، وكذلك للتمزقات الواسعة التي يتعذر إصلاحها جراحيا، ولبعض الكسور المعقدة في الجزء العلوي من عظم العضد لدى كبار السن، ولجراحات المراجعة عند فشل استبدال سابق. وتشمل الأسباب الأخرى انقطاع التروية الدموية عن رأس عظم العضد، وهو ما يعرف بالنخر انعدام الأوعية، والتهاب المفاصل التالي لإصابة سابقة. ويعد ألم الكتف الليلي الذي يقطع النوم وصعوبة رفع الذراع للأعلى أو وضعها خلف الظهر من الأسباب الشائعة لمناقشة خيار الجراحة.

تجرى العملية عادة تحت التخدير العام، وغالبا ما يقترن بحقن مخدر موضعي حول الأعصاب عند قاعدة العنق، وهو ما يعرف بالإحصار بين الأخمعيات، والذي يخدر الكتف لساعات طويلة بعد العملية. يوضع المريض في وضعية شبه الجلوس، ويصل الجراح في أغلب الأحيان إلى المفصل من خلال شق جراحي يتراوح طوله بين 10 و15 سنتيمترا في مقدمة الكتف، بالمرور بين العضلة الدالية وعضلات الصدر. يفصل أحد أوتار الكفة المدورة الأمامية لفتح المفصل ثم يعاد إصلاحه وتثبيته في نهاية الإجراء. يشذب رأس عظم العضد المتآكل ويهيأ سطح الحق العنابي، ثم تختبر مكونات تجريبية للتأكد من المقاس ودرجة الشد والاستقرار قبل تثبيت المكونات الاصطناعية النهائية، إما باستخدام الإسمنت العظمي أو عبر التثبيت بالانضغاط الذي يسمح للعظم بالنمو فوق سطح المفصل الاصطناعي. وتعتمد فرق جراحية كثيرة على تخطيط موضع الأجزاء مسبقا باستخدام نموذج ثلاثي الأبعاد بالأشعة المقطعية. يغلق الجرح وتوضع الذراع في وشاح تعليق طبي، وتستغرق الجراحة عموما نحو 1.5 إلى 2.5 ساعة.

المرشح المناسب للجراحة هو من يعاني من ألم مستمر في الكتف ومحدودية في الحركة مؤكدين بالتصوير الطبي، بعد تجربة العلاجات غير الجراحية لعدة أشهر، مع تمتع المريض بحالة صحية ملائمة للتخدير واستعداده للالتزام بأشهر من التمارين التأهيلية. لا يشكل العمر بحد ذاته عائقا، مع أن المرضى الأصغر سنا والأكثر نشاطا يحتاجون إلى نقاش صريح حول معدل تآكل المفصل الاصطناعي واحتمالية الحاجة إلى جراحة مراجعة في المستقبل. ويعتمد الاختيار بين التصميم التشريحي والمعكوس بدرجة كبيرة على حالة الكفة المدورة، والتي تقيم عبر التصوير بالرنين المغناطيسي أو الفحص بالموجات فوق الصوتية، وكذلك على شكل الحق العنابي والمخزون العظمي فيه عبر الأشعة المقطعية. ويخضع المريض قبل الجراحة لفحوصات الدم، وتخطيط القلب عند الحاجة، ومراجعة الأدوية؛ إذ قد يلزم إيقاف مسيلات الدم مؤقتا وضبط مستويات السكر في الدم بدقة. ويجب علاج أي عدوى مسبقا، بما في ذلك مشكلات الأسنان أو الجلد، كما يساعد الإقلاع عن التدخين على التئام الجرح والعظام. وبالنسبة للمرضى الدوليين، يمكن عادة مراجعة صور الأشعة السينية والمسوحات والتقارير الطبية عن بعد للاتفاق على خطة العلاج بدرجة كبيرة قبل السفر.

يقيم معظم المرضى في المستشفى من ليلة واحدة إلى ثلاث ليال، ويبدأ اختصاصي العلاج الطبيعي تحريك الذراع بحركات لطيفة، مثل التمارين البندولية والرفع بمساعدة، بدءا من اليوم الأول أو الثاني. وتحفظ الذراع داخل وشاح تعليق طبي لمدة تتراوح بين أربعة وستة أسابيع، بهدف حماية الوتر المرمم أساسا، وخلال هذه الفترة يمنع المريض من القيادة أو رفع الأشياء أو الدفع بتلك الذراع. وتبدأ التمارين الحركية الفعالة بمجرد التئام الوتر، بينما تبدأ تمارين التقوية عادة بعد نحو ثلاثة أشهر. ويصبح أداء معظم المهام اليومية مريحا في غضون شهرين إلى ثلاثة أشهر، في حين تستمر الحركة والقوة في التحسن على مدى 6 إلى 12 شهرا. وللتخطيط للسفر، ينبغي وضع جدول للإقامة يمتد لنحو 10 إلى 14 يوما لإجراء فحص الجرح، وإزالة الغرز أو المشابك الجراحية عند الحاجة، والتدرب على برنامج التمارين حضوريا. ويواصل المريض البرنامج بعد العودة مع اختصاصي علاج طبيعي بالقرب من منزله وفق خطة مكتوبة، مع متابعة دورية عن بعد وإجراء صور أشعة سينية في مواعيد متفق عليها.

تعد عملية استبدال مفصل الكتف إجراء جراحيا راسخا يوفر تسكينا موثوقا للألم لدى معظم المرضى، لكنها تنطوي على مخاطر حقيقية ينبغي موازنتها قبل اتخاذ القرار. وتعد العدوى من المضاعفات غير الشائعة ولكنها خطيرة وقد تتطلب تدخلا جراحيا إضافيا. وقد يتعرض المفصل لعدم الاستقرار أو الخلع، وهو خطر يرتفع قليلا بعد الاستبدال المعكوس خلال الأشهر الأولى. وتشمل المضاعفات الأخرى تيبس المفصل، وحدوث كسر في العظم المحيط بالمفصل الاصطناعي، وإصابة الأعصاب وتكون مؤقتة في معظمها، ومشكلات التئام الجروح، والجلطات الدموية، وهي أقل حدوثا مقارنة بجراحات استبدال مفصل الورك أو الركبة. ومع مرور السنوات، قد يتعرض التجويف البلاستيكي في الاستبدال التشريحي للتآكل أو الارتخاء، وقد يظهر ثلم صغير في لوح الكتف أسفل المفصل المعكوس في صور الأشعة السينية؛ وقد يتطلب أي منهما جراحة مراجعة في نهاية المطاف. ويسجل معظم المرضى انخفاضا كبيرا في الألم وتحسنا في جودة النوم في غضون أسابيع. وغالبا ما يستعيد الاستبدال التشريحي مدى جيدا من الحركة، في حين يستعيد الاستبدال المعكوس القدرة على رفع الذراع بشكل موثوق، مع احتمالية بقاء بعض المحدودية في تدوير الذراع للخارج أو الوصول بها خلف الظهر. وتعمل العديد من المفاصل الاصطناعية بكفاءة جيدة لمدة 10 سنوات أو أكثر.