فصادة علاجية

يتكون الدم من خلايا، تشمل خلايا الدم الحمراء والبيضاء والصفائح الدموية، تسبح في سائل يسمى البلازما، الذي يحمل أيضا البروتينات والأجسام المضادة وجزيئات الكوليسترول وعوامل التخثر. وخلال الفصادة، يسحب الدم من الوريد إلى جهاز يفصل مكوناته، عادة عن طريق الطرد المركزي أو تمريره عبر مرشح، فيستبعد المكون المسبب للضرر بينما يعاد باقي الدم. وفي تبادل البلازما العلاجي، يزال ما يعادل حجما إلى حجم ونصف من حجم بلازما المريض في الجلسة الواحدة ويستبدل بمحلول الألبومين، أو ببلازما من متبرع عند الحاجة إلى استعادة عوامل التخثر أو تعويض بروتين مفقود. وتزيل فصادة LDL، التي تسمى أيضا فصادة البروتينات الدهنية، جزيئات كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة والبروتين الدهني(a) بشكل انتقائي، مع إعادة باقي البلازما. أما فصادة الخلايا فتزيل الخلايا: حيث يستبدل تبادل خلايا الدم الحمراء الخلايا المنجلية بخلايا من متبرع، وتعمل فصادة الكريات البيضاء على خفض تعداد خلايا الدم البيضاء المرتفع للغاية، بينما تعالج الفصادة الضوئية خارج الجسم خلايا الدم البيضاء بالضوء قبل إعادتها، وتستخدم في بعض سرطانات الغدد اللمفاوية الجلدية وداء الطعم حيال الثوي.

يوصى بإجراء الفصادة عندما تكون هناك مادة ضارة في الدم تغذي المرض ويفيد التخلص السريع منها، وعادة ما يقترن ذلك بأدوية تمنع إنتاجها مجددا. ويستخدم تبادل البلازما لمتلازمة غيلان باريه، والاعتلال العصبي المتعدد المزمن المزيل للميالين، والوهن العضلي الوبيل في أثناء النوبات الشديدة أو قبل الجراحة، واضطراب طيف التهاب العصب البصري والنخاع، والانتكاسات الحادة للتصلب المتعدد التي لا تستجيب للستيرويدات، وبعض أشكال التهاب الدماغ المناعي الذاتي. وفي أمراض الدم وأمراض الكلى، يستخدم لعلاج فرفرية نقص الصفيحات الخثارية حيث يعد إجراء منقذا للحياة، ومرض الأجسام المضادة للغشاء القاعدي الكبيبي، وبعض أشكال التهاب الأوعية الدموية، وفرط لزوجة الدم الناتج عن البروتينات غير الطبيعية، والرفض الناجم عن الأجسام المضادة في حالات زراعة الكلى، وللتحضير لعمليات الزراعة عبر حواجز فصائل الدم أو الأجسام المضادة. وتستخدم فصادة LDL للارتفاع الوراثي في الكوليسترول الذي يظل مرتفعا جدا رغم العلاج الدوائي بأقصى جرعاته، لا سيما في حال وجود أمراض القلب. كما يستخدم تبادل خلايا الدم الحمراء في مرض الخلايا المنجلية للوقاية من السكتة الدماغية، ومتلازمة الصدر الحادة، وقبل بعض العمليات الجراحية.

تجرى كل جلسة في وحدة الفصادة بوجود ممرض مدرب تدريبا خاصا وطبيب متاح للإشراف. ويستلقي المريض أو يجلس على كرسي مائل أو سرير، حيث يسحب الدم عبر إبرة أو قسطرة، ليمر عبر الجهاز ثم يعود إلى الجسم، عادة عبر خط ثان، في دورة مستمرة. وإذا كانت أوردة الذراعين بحجم كاف، يمكن استخدام إبرتين. وخلاف ذلك، توضع قسطرة وريدية مركزية مؤقتة، تشبه خط الغسيل الكلوي، في وريد كبير في الرقبة أو أصل الفخذ تحت التخدير الموضعي وتوجيه الموجات فوق الصوتية؛ وفي حالات العلاج طويل الأمد، قد يتم إنشاء ناسور أو زرع منفذ وريدي. ويضاف مضاد للتخثر، وهو السترات عادة، لمنع تجلط الدم داخل الجهاز. وخلال الجلسة التي تستغرق عادة نحو ساعتين إلى 3 ساعات لتبادل البلازما وتصل إلى نحو 4 ساعات لفصادة LDL، تجري مراقبة ضغط الدم والنبض والأعراض. ويجرى تبادل البلازما عادة بشكل يومي أو يوما بعد يوم، بواقع 5 جلسات تقريبا في الغالب، في حين قد تتطلب فرفرية نقص الصفيحات الخثارية (TTP) جلسات يومية حتى يتعافى تعداد خلايا الدم.

تطرح الفصادة كخيار علاجي بعد أن يؤكد طبيب متخصص تشخيصا يعرف أن الفصادة تفيد فيه، وغالبا ما يكون طبيب أعصاب، أو طبيب أمراض الدم، أو طبيب أمراض الكلى بالتعاون مع فريق الفصادة. وقبل البدء، يتحقق الفريق من تعداد خلايا الدم، والتخثر، والكالسيوم والتحاليل الكيميائية الأخرى للدم، وفصيلة الدم، ووظائف الكلى، كما يقيم حالة الأوردة. ويجب أن تكون الحالة الصحية العامة مستقرة بما يكفي لتحمل التغيرات في السوائل وضغط الدم، ولذا تؤخذ مشكلات القلب والعدوى الشديدة في الحسبان. وعادة ما يوقف مؤقتا تناول بعض أدوية ضغط الدم، المسماة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE)، قبل الإجراء بنحو يوم تقريبا لأنها قد تسبب توهجا وانخفاضا في ضغط الدم في أثناء العلاج. ويزيل تبادل البلازما بعض الأدوية من الدم، بما في ذلك الغلوبولين المناعي وبعض الأجسام المضادة المستخدمة علاجيا، لذلك يخطط لمواعيد تناولها بدقة. وينصح بتناول وجبة خفيفة وشرب السوائل قبل جلسة العيادات الخارجية. ويجدر بالمرضى القادمين من الخارج إرسال التقارير الطبية التخصصية ونتائج الفحوصات وتقارير الأجسام المضادة مسبقا، حتى يتسنى التخطيط لمسار العلاج والقسطرة والعلاج المصاحب قبل الوصول.

يشعر معظم المرضى بالإرهاق بعد الجلسة وقد يشعر بعضهم بالدوار، لذا ينصح بالراحة لما تبقى من اليوم وتجنب القيادة في حال الشعور بالتوعك. وعادة ما يعود مرضى العيادات الخارجية إلى أنشطتهم الطبيعية بحلول اليوم التالي. وإذا كانت هناك قسطرة مركزية، فيجب الحفاظ عليها جافة ومغطاة، والإبلاغ فورا عن أي حمى أو احمرار أو ألم. وتحدد المدة التي يستغرقها المسار العلاجي ملامح الخطة: فعادة ما يحتاج مسار تبادل البلازما من أسبوع إلى أسبوعين، بالإضافة إلى بضعة أيام للتقييم وتركيب القسطرة، وبذلك تكون الإقامة لمدة أسبوعين إلى 3 أسابيع أمرا نموذجيا. أما الحالات الحادة مثل متلازمة غيلان باريه أو فرفرية TTP فهي حالات طارئة تعالج في مكان وجود المريض ولا يخطط للسفر من أجلها. وتستمر فصادة LDL كل أسبوع إلى أسبوعين لسنوات ويجب ترتيب إجرائها بالقرب من موطن المريض. وبالنسبة للحالات التي تتطلب مسارات متكررة، مثل بعض الاعتلالات العصبية أو الوهن العضلي الوبيل، ينبغي الاتفاق على خطة مكتوبة تغطي الخطوات التالية والأدوية ومواعيد العودة أو متابعة العلاج قرب مكان الإقامة.

تعد الفصادة العلاجية إجراء جيد التحمل بشكل عام، والمضاعفات الخطيرة غير شائعة في الوحدات ذات الخبرة. ويرتبط مضاد التخثر (السترات) بالكالسيوم وقد يسبب وخزا حول الشفتين والأصابع، أو تقلصات عضلية، أو غثيانا؛ ويعد ذلك أمرا شائعا ويزول بإعطاء الكالسيوم عبر الفم أو في الوريد. وقد يحدث انخفاض في ضغط الدم أو دوار أو إغماء، خاصة لدى أصحاب البنية الجسدية الصغيرة. ويمكن أن تسبب بلازما المتبرع تفاعلات تحسسية، تتراوح بين الشرى وتفاعلات شديدة نادرة الحدوث، ويكون الفريق مجهزا للتعامل معها. ويؤدي التعويض بالألبومين إلى خفض مؤقت في عوامل التخثر والأجسام المضادة التي تقي من العدوى. كما تحمل القساطر المركزية مخاطر العدوى والتجلط والنزيف. وتعتمد فعالية الفصادة على نوع الحالة؛ ففي فرفرية TTP تمثل جزءا أساسيا من العلاج، بينما تسرع التعافي في متلازمة غيلان باريه والوهن العضلي الوبيل أو تساعد في تجاوز النوبات الحرجة، غالبا خلال أيام إلى أسابيع. ونظرا لأنها تزيل الأجسام المضادة دون أن توقف إنتاجها، يستمر علاج المرض الأساسي بالتزامن معها.