استئصال الغدة الزعترية

الغدة الزعترية هي غدة رخوة تقع في الجزء العلوي الأمامي من الصدر، في الفراغ الموجود بين الرئتين والمعروف بالمنصف الأمامي. وتؤدي هذه الغدة دورا مهما في تدريب الجهاز المناعي خلال مرحلة الطفولة، ثم تضمر تدريجيا وتتحول في معظمها إلى أنسجة دهنية لدى البالغين، لذا فإن إزالتها في مرحلة البلوغ لا تسبب فقدانا ملحوظا في الوظيفة المناعية. وتكون الغدة الزعترية غير طبيعية لدى العديد من المصابين بالوهن العضلي الوبيل، ويعتقد أنها تسهم في تحفيز التفاعل المناعي الذي يعطل الإشارات بين الأعصاب والعضلات. كما يمكن أن تنشأ أورام من الغدة الزعترية؛ فالأورام التوتية بطيئة النمو عادة، بينما تعد سرطانات الغدة الزعترية أندر وأكثر عدوانية. ويتضمن استئصال الغدة الزعترية إزالة الغدة بأكملها جنبا إلى جنب مع الأنسجة الدهنية المحيطة بها، حيث قد تختبئ جزر صغيرة من الأنسجة الزعترية، وهو نهج يطلق عليه غالبا استئصال الغدة الزعترية الموسع. أما في حالة وجود ورم، فالهدف هو الاستئصال الكامل مع حافة أمان من الأنسجة السليمة، بما قد يشمل أحيانا جزءا من بنية تشريحية مجاورة إذا كان الورم ملتصقا بها.

بالنسبة للوهن العضلي الوبيل، يوصى بإجراء استئصال الغدة الزعترية بصفة رئيسية للبالغين المصابين بالمرض المعمم، أي الضعف الذي يتجاوز عضلات العين، والذين لديهم أجسام مضادة لمستقبلات الأسيتيل كولين. وقد أظهرت التجارب السريرية أن إضافة الجراحة إلى العلاج الدوائي لدى هذه الفئة تحسن قوة العضلات وتقلل الحاجة إلى الكورتيكوستيرويدات والأدوية الأخرى المثبطة للمناعة خلال السنوات التالية. ويجرى الإجراء عادة عندما تكون الحالة مستقرة، وغالبا خلال السنوات الأولى بعد التشخيص، في حين يحدد دور الجراحة لدى الأفراد الذين لا يحملون هذه الأجسام المضادة، وكذلك لدى الأطفال وكبار السن، لكل حالة على حدة بقرار مشترك بين طبيب الأعصاب والجراح. أما في حالات الورم التوتي أو الكتل الأخرى في مقدمة الصدر، فإن الجراحة هي العلاج الأساسي متى أمكن استئصال الورم بالكامل، وتعد كل حالة ورم توتي داعيا للاستئصال سواء صاحبها وهن عضلي أم لا. كما قد يتم تقليص بعض الأورام الكبيرة أولا بالعلاج الكيميائي أو الإشعاعي.

يجرى استئصال الغدة الزعترية تحت التخدير العام. وفي الأسلوب التنظيري طفيف التوغل، سواء عبر جراحة الصدر بمساعدة الفيديو (VATS) أو الجراحة الروبوتية، يحدث الجراح ثلاثة أو أربعة شقوق صغيرة في جانب الصدر، أو أحيانا أسفل عظم القص، ويستخدم كاميرا وأدوات دقيقة لتحرير الغدة الزعترية والدهون المحيطة بها من غلاف القلب والأوردة الكبيرة والرئة، مع الحرص التام على حماية الأعصاب الحجابية التي تتحكم في الحجاب الحاجز. أما في شق القص، فيفصل عظم القص طوليا من المنتصف، مما يتيح مجال رؤية ووصولا واسعا للأورام الكبيرة أو الغازية، ثم يعاد تثبيته بالأسلاك في نهاية العملية. تستخرج الغدة داخل كيس مخصص، وعادة ما يترك أنبوب نزح صغير في الصدر لمدة يوم أو يومين. وتستغرق العملية عادة نحو ساعتين إلى 3 ساعات. وفي حالات الوهن العضلي الوبيل، يضع فريق التخدير خطة دقيقة تراعي ضعف العضلات، مستخدما أدوية لا تتعارض مع الإشارات العصبية والعضلية.

يعتمد التحضير على الداعي لإجراء الجراحة. فبالنسبة للوهن العضلي الوبيل، تتمثل الخطوة الأكثر أهمية في السيطرة الجيدة على الحالة قبل العملية، نظرا لأن الجراحة والتخدير قد يحفزان تفاقم الضعف العضلي. وقد يعدل طبيب الأعصاب الأدوية الخاصة بكم، ويتلقى بعض المرضى دورة من الغلوبولين المناعي الوريدي أو يخضعون لفصل البلازما مسبقا لتقوية عضلات التنفس والبلع. وتجرى اختبارات التنفس للتحقق من قوة عضلات الجهاز التنفسي. أما عند وجود كتلة، فيوضح التصوير بالأشعة المقطعية (CT) أو الرنين المغناطيسي (MRI) للصدر حجمها ومدى امتدادها إلى الأنسجة المجاورة، كما تجرى عادة فحوص دم للأجسام المضادة للوهن العضلي حتى في حال عدم وجود أعراض. ويخضع المريض للإجراءات الجراحية المعتادة من صيام وفحوصات دم وتقييم للقلب وتعديل للأدوية الأخرى. ويوصى المرضى الدوليون بمشاركة تقارير أخصائي طب وجراحة الأعصاب وقائمة الأدوية وصور الأشعة مسبقا، حتى يتسنى للفريقين الطبي والجراحي تنسيق التوقيت معا.

بعد استئصال الغدة الزعترية بالتنظير، يشجع المريض على المشي في اليوم الأول، ويزال أنبوب النزح عادة بعد يوم أو يومين، ويغادر معظم المرضى المستشفى بعد قضاء ليلة إلى ثلاث ليال؛ وتكون الإقامة أطول بعد شق القص، حيث تستغرق عادة نحو أربع إلى سبع ليال. وتتم مراقبة المصابين بالوهن العضلي عن كثب تحسبا لأي تراجع في القوة العضلية، لا سيما في التنفس والبلع، مع استمرارهم في تناول أدويتهم المعتادة. ويكون الألم معتدلا عموما بعد الجراحة التنظيرية وأكثر وضوحا بعد شق القص، الذي يتطلب نحو ستة إلى ثمانية أسابيع لالتئام عظم القص قبل البدء برفع الأوزان الثقيلة أو القيادة. ويمكن السفر جوا عادة بعد نحو أسبوع إلى أسبوعين من الجراحة التنظيرية، وبعد فترة أطول إثر شق القص، بمجرد موافقة الجراح. وتستمر الرعاية طويلة الأمد للوهن العضلي مع طبيب الأعصاب المتابع لحالتكم، والذي سيعمل عادة على تقليل جرعات الأدوية تدريجيا مع تبلور فائدة الجراحة على مدى الأشهر والسنوات القادمة.

يعد استئصال الغدة الزعترية إجراء جراحيا راسخا، وترتبط الأساليب التنظيرية عموما بألم أقل وتعاف أسرع مقارنة بشق القص. وتشمل المضاعفات المحتملة النزيف، والعدوى، وانخماص الرئة أو تجمع السوائل حولها، وإصابة العصب الحجابي، وهو ما قد يضعف نصف الحجاب الحاجز ويسبب ضيقا في التنفس. وفي حالات الوهن العضلي الوبيل، يوجد خطر لحدوث نوبة الوهن العضلي الحادة في الفترة المحيطة بالجراحة، وهي تفاقم شديد في الضعف قد يستدعي دعما تنفسيا، غير أن التحضير الدقيق يجعل حدوثها غير شائع. وبعد شق القص، قد تنشأ مشكلات تتعلق بالتئام الجرح أو عظم القص. وتتطلب النتائج توقعات واقعية؛ ففي الوهن العضلي، يأتي التحسن تدريجيا، وغالبا ما يتضح بعد مرور عام إلى عدة أعوام، ويظل العديد من المرضى بحاجة إلى بعض الأدوية وإن كانت بجرعات أقل عادة. أما بالنسبة للورم التوتي، فإن الاستئصال الكامل هو الركيزة الأساسية لتحقيق نتائج جيدة طويلة الأمد، ويحدد تقرير فحص الأنسجة مدى الحاجة إلى العلاج الإشعاعي والمتابعة الدورية بالتصوير.