الانصمام الإشعاعي Y-90

الإيتريوم-90 نظير مشع نقي باعث لجسيمات بيتا. تنتقل إشعاعاته لبضعة مليمترات فقط داخل الأنسجة، وهو ما يجعله ملائما للعلاج داخل الجسم؛ إذ تتركز الجرعة حيث تستقر الحبيبات وتتلاشى بسرعة خارجها. يبلغ حجم الحبيبات نفسها نحو ثلث عرض شعرة الإنسان، وتصنع من الزجاج أو الراتنج، ولم تصمم لسد الشريان كما تفعل الجسيمات المستخدمة في الانصمام الكيميائي. ينقلها مجرى الدم إلى الشبكة الوعائية الكثيفة للورم، حيث تستقر هناك وتشعع الورم باستمرار مع اضمحلال النظير المشع، وتعطى الجرعة بأكملها تقريبا خلال نحو أسبوعين. تبقى الحبيبات في الكبد بصورة دائمة ولكنها تفقد نشاطها الإشعاعي بعد تلك الفترة. يعرف هذا العلاج أيضا باسم العلاج الإشعاعي الداخلي الانتقائي.

يوصى بالانصمام الإشعاعي لحالات سرطان الخلايا الكبدية التي يتعذر استئصالها جراحيا أو علاجها بالكي، بما في ذلك الأورام التي تمتد إلى أحد فروع الوريد البابي، كما يستخدم للسيطرة على الورم أثناء انتظار المريض لعملية زراعة الكبد أو لتقليص حجمه ليتوافق مع معايير الزراعة. ويستخدم على نطاق واسع للنقائل الكبدية الناتجة عن سرطان القولون والمستقيم والتي تستمر بعد العلاج الكيميائي، ولنقائل الأورام الصماوية العصبية حيث يساعد أيضا في تخفيف الأعراض الهرمونية. يعد سرطان القنوات الصفراوية داخل الكبد من دواعي الاستخدام الأخرى. وثمة استخدام إضافي يتمثل في استئصال الفص الإشعاعي، حيث يعالج جانب واحد من الكبد ليتضخم الجانب غير المعالج خلال الأشهر التالية، مما يتيح إجراء جراحة كبدية كبرى. لا يناسب الإجراء حالات ضعف وظائف الكبد، أو الارتفاع الملحوظ في نسبة البيليروبين، أو عندما يكون انتشار المرض خارج الكبد هو المحدد الرئيسي لمسار الحالة، أو إذا أظهرت دراسة التخطيط وصول كمية مفرطة من الجرعة إلى الرئتين أو المعدة والأمعاء.

تتمثل المرحلة الأولى في تصوير الأوعية التخطيطي؛ فمن خلال وخز في الشريان الكعبري عند المعصم أو الشريان الفخذي عند أصل الفخذ، يوجه أنبوب قسطرة إلى الشرايين الكبدية ويحدد التشريح الوعائي للكبد بالتفصيل. تسد الأوعية الممتدة من شرايين الكبد إلى المعدة أو الاثني عشر بملفات لولبية دقيقة لمنع وصول الحبيبات إليها. تحقن بعد ذلك جرعة تجريبية من جسيمات معلمة بالتكنيشيوم، ويقيس فحص الطب النووي الكمية التي قد تمر عبر الكبد إلى الرئتين، وما إذا كان أي منها قد يصل إلى القناة الهضمية. يستخدم الفريق الفيزيائي هذه الدراسة، إلى جانب قياس حجم الورم والكبد، لحساب النشاط الإشعاعي الدقيق المطلوب إعطاؤه. وبعد أسبوع إلى أسبوعين، يجرى الحقن عبر المسار نفسه: حيث يوضع أنبوب القسطرة في الموضع ذاته، وتحقن حبيبات الإيتريوم-90 ببطء تحت توجيه التنظير التألقي. يؤكد فحص لاحق، سواء بالتصوير المقطعي المحوسب بإصدار فوتون واحد أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني، موضع استقرار الحبيبات. قد يوجه العلاج إلى فص واحد، أو شريحة كبدية، أو إلى كامل الكبد على مراحل.

يحدد الأهلية للعلاج فريق متعدد التخصصات يضم أطباء الأشعة التداخلية، وأطباء طب الأورام، وأطباء أمراض الكبد، وأطباء الطب النووي. يشمل التقييم تصويرا مقطعيا للكبد باستخدام مادة التباين، وفحوصات دلالات الأورام، وتحاليل الدم لوظائف الكبد والكلى وتخثر الدم، وتقييما للحالة الوظيفية العامة، وغالبا ما يتضمن التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني للتحقق من عدم وجود المرض في مواضع أخرى. يعد الاحتياطي الكبدي الكافي وبقاء نسبة البيليروبين ضمن الحدود المقبولة أمرين أساسيين. يوقف استخدام بعض أدوية العلاج الكيميائي مؤقتا في الفترة المحيطة بالعلاج. يوجه المرضى بشأن احتياطات الوقاية الإشعاعية البسيطة الواجب اتباعها لبضعة أيام بعد الحقن، وهي احتياطات محدودة ولكنها دقيقة فيما يخص المخالطة اللصيقة والتعامل مع الأطفال الصغار. وبالنسبة للمرضى الدوليين، يمكن مراجعة نتائج التصوير والتحاليل عن بعد لتقديم رأي مبدئي، غير أن تصوير الأوعية التخطيطي يجب أن يجرى في المركز المعالج، وبناء على ذلك يخطط للزيارة لتشمل إجراءين علاجيين.

تجرى كلتا المرحلتين عادة كإجراء نهاري أو إقامة لليلة واحدة، مع الراحة في الفراش لبضع ساعات لحماية موضع وخز الشريان. ويشيع حدوث تفاعل ما بعد الانصمام بعد الحقن، ويشمل: التعب، وارتفاعا طفيفا في درجة الحرارة، وفقدان الشهية، والغثيان، وألما خفيفا في الجزء العلوي الأيمن من البطن، وتستمر هذه الأعراض عموما من بضعة أيام إلى أسبوعين وتعالج بأدوية بسيطة. يستأنف معظم الأشخاص نشاطهم المعتاد خلال بضعة أيام، مع إمكانية استمرار الشعور بالإرهاق لعدة أسابيع. وتتحقق فحوصات الدم من وظائف الكبد في الأسابيع التالية. يجرى التقييم الأول للاستجابة بالتصوير الطبي بعد نحو 3 أشهر، نظرا لأن مظهر الورم وترويته الدموية يتغيران غالبا قبل أن يتغير حجمه. يفضل التخطيط لتلقي العلاج في الخارج بالإقامة لمدة تتراوح بين 2 إلى 3 أسابيع لإتمام التخطيط والحقن وفحص ما بعد العلاج، مع ترتيب إجراء تصوير الأشهر الثلاثة بالقرب من مقر السكن ومشاركة نتائجه مع الفريق المعالج.

تنشأ أهم المخاطر من وصول الحبيبات إلى أنسجة خارج الكبد، ولهذا السبب تجرى مرحلة التخطيط. فإذا وصلت إلى المعدة أو الاثني عشر، فقد تسبب قرحة يصعب شفاؤها؛ وإذا وصل الكثير منها إلى الرئتين، فقد تسبب التهاب الرئة الإشعاعي. ويعد كلا الأمرين غير شائع عند إجراء التخطيط وحساب الجرعات بدقة. قد يحدث مرض الكبد الناجم عن الإشعاع إذا تعرضت كمية كبيرة من أنسجة الكبد السليمة للإشعاع، لا سيما في الكبد المصاب مسبقا بالتليف. وتشمل المخاطر الأخرى متلازمة ما بعد الانصمام المذكورة أعلاه، وتضرر موضع وخز الشريان أو النزف منه، والعدوى، والتهاب المرارة، والارتفاع المؤقت في إنزيمات الكبد في الدم. وبالمقارنة مع الانصمام الكيميائي، يميل الانصمام الإشعاعي إلى التسبب في قدر أقل من الانزعاج الفوري ويعطى عموما في العيادات الخارجية. تشمل النتائج المسجلة السيطرة على الورم وإطالة فترة عدم تفاقم المرض في الحالات المختارة التي يتركز فيها المرض في الكبد، والنجاح في خفض مرحلة بعض الأورام لتصبح قابلة للجراحة أو زراعة الكبد، والتحكم الفعال في الأعراض، ويعتمد مقدار الفائدة على نوع الورم ووظائف الكبد والجرعة المعطاة.