Schilddrüsenchirurgie

Die Bezeichnung der Operation richtet sich danach, wie viel Gewebe entfernt wird. Bei einer Hemithyreoidektomie oder Lobektomie wird eine Hälfte entnommen, während die andere zur Hormonproduktion verbleibt. Eine totale Thyreoidektomie entfernt die gesamte Drüse, und eine Fast-totale Resektion belässt nur einen kleinen Gewebesaum. Liegt Krebs vor, entfernt der Chirurg möglicherweise auch Lymphknoten aus dem zentralen oder seitlichen Halsbereich, was als Neck-Dissection bezeichnet wird. Eine Parathyreoidektomie entfernt eine oder mehrere der kleinen Nebenschilddrüsen hinter der Schilddrüse, wenn diese zu viel Parathormon bilden und den Kalziumspiegel im Blut ansteigen lassen. Der Zugang erfolgt meist über einen kurzen Querschnitt in einer natürlichen Hautfalte tief am Hals. Einige Zentren bieten Zugangswege außerhalb des Halses an, die den Schnitt vollständig verbergen, indem über die Achselhöhle, hinter dem Ohr oder durch den Mund operiert wird, oft mit einem Operationsroboter oder Endoskop.

Ein operativer Eingriff wird empfohlen, wenn eine Knotenbiopsie Krebs ergibt oder verdächtig beziehungsweise unklar ist, wenn ein Knoten oder Kropf groß ist und ein Druckgefühl, Atemnot im Liegen, Stimmveränderungen oder Schluckbeschwerden verursacht sowie wenn ein Kropf hinter das Brustbein reicht. Zudem wird er bei einer Schilddrüsenüberfunktion infolge eines Morbus Basedow oder einer toxischen Knotenstruma empfohlen, wenn Schilddrüsenmedikamente nicht gewirkt haben oder nicht vertragen werden und eine Radiojodtherapie ungeeignet ist, beispielsweise bei geplanter Schwangerschaft oder ausgeprägter Augenbeteiligung. Eine Nebenschilddrüsenoperation wird bei primärem Hyperparathyreoidismus empfohlen, der einen hohen Kalziumspiegel mit Nierensteinen, Knochenabbau oder Symptomen verursacht, sowie bei jüngeren Patienten auch ohne Symptome. Kleine, gutartige und beschwerdefreie Knoten werden in der Regel beobachtet statt operiert.

Die Voruntersuchung umfasst eine Ultraschallkartierung der Drüse und der Halslymphknoten, bei Bedarf eine Feinnadelbiopsie, Bluttests der Schilddrüsenwerte und bei Nebenschilddrüsenerkrankungen von Kalzium und Parathormon sowie häufig eine Untersuchung der Stimmbänder. In Vollnarkose setzt der Chirurg einen kurzen Querschnitt, trennt die vordere Halsmuskulatur in der Mittellinie und legt die Drüse frei. Die beiden Nervi laryngei recurrentes, die die Stimmbänder bewegen, und der Ramus externus des Nervus laryngeus superior, der die Tonhöhe steuert, werden dargestellt, geschont und in ihrer Funktion durch intraoperatives Neuromonitoring überprüft. Die Nebenschilddrüsen werden identifiziert und nach Möglichkeit mitsamt ihrer Blutversorgung erhalten; eine Drüse, deren Durchblutung verloren geht, kann in einen Halsmuskel autotransplantiert werden. Kleine Gefäße werden mit Energieversiegelungsinstrumenten verschlossen, das Gewebe entnommen und bei Krebseingriffen die entsprechenden Lymphknoten entfernt. Die Wunde wird mit einer feinen intrakutanen Naht oder Gewebekleber verschlossen, mitunter über einer kleinen Drainage. Der Eingriff dauert in der Regel etwa 1 bis 3 Stunden.

Die Vorbereitung richtet sich nach dem Grund für die Operation. Eine Überfunktion der Schilddrüse wird vor dem Eingriff medikamentös eingestellt, um eine Hormonschwemme während der Narkose zu vermeiden. Bildgebende Befunde werden gesichtet, um das Ausmaß der Operation zu planen, und bei Nebenschilddrüsenerkrankungen wird ein Lokalisationsverfahren wie eine Sestamibi-Szintigraphie mit Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie (SPECT) oder eine vierdimensionale Computertomographie (4D-CT) genutzt, um die veränderte Drüse aufzuspüren. Ein Vitamin-D-Mangel wird vorab ausgeglichen, da er einen Kalziumabfall nach der Operation wahrscheinlicher macht. Routine-Blutuntersuchungen und bei älteren Patienten ein EKG bestätigen die Narkosefähigkeit. Blutverdünnende Medikamente werden nach ärztlicher Anweisung angepasst. Bei internationalen Patienten können Ultraschallbilder, Biopsiebefunde und Laborwerte vorab aus der Ferne beurteilt werden, ergänzt durch einen erneuten Ultraschall und eine Stimmbandkontrolle bei Ankunft.

Die meisten Patienten verbringen eine Nacht im Krankenhaus. Der Hals fühlt sich einige Tage lang wund und der Nacken steif an, und die Stimme ist anfangs oft etwas ermüdet oder heiser. Nach einer totalen Thyreoidektomie wird das Kalzium kontrolliert, da die Nebenschilddrüsen vorübergehend in ihrer Funktion beeinträchtigt sein können; bei abfallenden Werten werden Kalzium- und Vitamin-D-Präparate verabreicht, meist für einige Wochen. Wurde die gesamte Drüse entfernt, beginnt die Schilddrüsenhormon-Ersatztherapie noch vor der Entlassung. Nach etwa einer Woche wird die Wunde kontrolliert und der Verband abgenommen. Die meisten Patienten nehmen nach 1 bis 2 Wochen leichte Arbeiten wieder auf und kehren nach etwa 3 bis 4 Wochen zu voller Aktivität zurück, wobei schweres Heben zwei Wochen lang vermieden werden sollte. Planen Sie für eine Behandlung im Ausland etwa 7 bis 10 Tage ein, damit die Wunde kontrolliert, der feingewebliche Befund besprochen und stabile Kalzium- sowie Hormonwerte vor dem Rückflug sichergestellt werden können. Die Schilddrüsenblutwerte werden dann nach etwa 6 bis 8 Wochen am Heimatort erneut kontrolliert, um die Dosis anzupassen.

In erfahrenen Händen ist die Schilddrüsenchirurgie sicher und schwerwiegende Risiken sind selten. Vorübergehende Heiserkeit oder Stimmermüdung betrifft eine Minderheit und bildet sich meist innerhalb von Wochen bis Monaten zurück; eine dauerhafte Stimmveränderung durch eine Verletzung des Nervus laryngeus recurrens ist selten, und Neuromonitoring wird eingesetzt, um dieses Risiko weiter zu senken. Ein vorübergehend niedriger Kalziumspiegel nach vollständiger Entfernung der Drüse tritt relativ häufig auf, führt zu Kribbeln in den Fingern und um den Mund und wird mit Präparaten behandelt; ein dauerhafter Kalziummangel mit lebenslanger Therapiebedürftigkeit ist selten. Zu den weiteren Risiken gehören Nachblutungen im Halsbereich, die selten sind, aber sofortige Versorgung erfordern und der Grund für den stationären Aufenthalt über Nacht sind, Wundinfektionen sowie eine Narbenwucherung bei entsprechender Veranlagung. Nach einer totalen Thyreoidektomie ist lebenslang Schilddrüsenhormon erforderlich, und etwa jeder Fünfte benötigt auch nach der Entfernung nur eines Lappens Hormone. Wurde der Eingriff wegen Druckbeschwerden oder einer Überfunktion durchgeführt, ist die Entlastung verlässlich, und die Ergebnisse bei chirurgisch behandeltem differenziertem Schilddrüsenkrebs sind im Allgemeinen günstig.