Cirugía antirreflujo (funduplicatura)

En el extremo inferior del esófago, un anillo muscular y el ángulo en el que este se une al estómago actúan conjuntamente como una válvula, con la ayuda del músculo diafragma que los rodea. En la enfermedad por reflujo esta barrera se debilita, a menudo porque una parte del estómago se ha deslizado hacia arriba a través del orificio del diafragma, formando una hernia de hiato. La cirugía antirreflujo restaura esta barrera. El cirujano devuelve el estómago al abdomen, estrecha la abertura ensanchada del diafragma mediante puntos de sutura, en ocasiones reforzados con una malla, y luego envuelve la parte superior del estómago, denominada fondo gástrico, alrededor del esófago inferior. En la funduplicatura de Nissen la envoltura es completa, de 360 grados; en la funduplicatura de Toupet cubre unos 270 grados en la parte posterior, lo que puede provocar menos problemas de deglución y distensión abdominal. Otra opción para pacientes seleccionados es el dispositivo de esfínter magnético conocido como LINX, que coloca un anillo de perlas magnéticas alrededor del esófago inferior.

La cirugía se recomienda en la enfermedad por reflujo gastroesofágico confirmada mediante pruebas cuando los síntomas continúan siendo molestos a pesar de un tratamiento farmacológico adecuado, cuando la regurgitación de alimentos o líquidos persiste aunque la pirosis esté controlada, o cuando la persona prefiere no tomar pastillas supresoras del ácido de por vida. También se considera ante complicaciones como la esofagitis grave, o cuando el reflujo provoca tos crónica, ronquera o síntomas similares al asma y las pruebas demuestran su relación directa con el reflujo. Las hernias de hiato de gran tamaño, en especial las paraesofágicas, en las que el estómago asciende junto al esófago y puede torcerse, son motivo de reparación incluso si el reflujo es leve. El esófago de Barrett por sí solo suele tratarse con fármacos y vigilancia periódica, y la cirugía no elimina la necesidad de dicho seguimiento. La pirosis que no responde a ningún supresor del ácido requiere una evaluación exhaustiva previa, ya que a menudo se debe a otra causa. En personas con obesidad significativa y reflujo, un bypass Gástrico puede ser la intervención más adecuada.

La cirugía antirreflujo se realiza habitualmente por vía laparoscópica bajo anestesia general, a través de unas cinco incisiones pequeñas en la parte superior del abdomen, y en algunos centros se emplea asistencia robótica. El cirujano libera el esófago inferior y cualquier hernia de hiato del tórax, devolviendo al abdomen el estómago y una longitud suficiente de esófago. A continuación, los bordes musculares del orificio diafragmático se suturan por detrás del esófago para estrecharlo, añadiéndose una malla en ciertas hernias de gran tamaño. Luego, el fondo gástrico se pasa por detrás del esófago y se sutura para conformar una envoltura completa de Nissen o una parcial de Toupet, calibrándola sobre una sonda blanda colocada en el esófago para evitar que quede demasiado apretada. Al finalizar, el equipo comprueba la ausencia de sangrado y confirma la posición de la envoltura. La intervención suele durar aproximadamente de 1.5 a 3 horas, prolongándose en hernias grandes o recidivantes, y la conversión a cirugía abierta es poco frecuente.

El candidato idóneo presenta reflujo demostrado mediante pruebas, responde al menos parcialmente a la medicación supresora del ácido o padece regurgitación molesta, y conserva una motilidad esofágica normal para desplazar los alimentos. Antes de la cirugía, una endoscopia digestiva alta (gastroscopia) busca esofagitis, esófago de Barrett y determina el tamaño de la hernia. Un estudio de pH o de impedanciometría de 24 horas o más mide la cantidad real de reflujo que se produce, y la manometría de alta resolución evalúa la fuerza con la que el esófago impulsa los alimentos, lo que orienta la elección entre una envoltura de Nissen o de Toupet y excluye trastornos como la acalasia. Un tránsito esofagogástrico con bario o una TC pueden cartografiar una hernia grande. Se aconseja perder peso cuando sea necesario y es preciso dejar de fumar. Los pacientes internacionales suelen completar parte de estas pruebas en su país y enviar los informes, lo que permite al equipo quirúrgico confirmar la indicación y planificar la estancia, coordinando en ocasiones los estudios restantes a su llegada.

La mayoría de las personas permanece ingresada una o dos noches. Se comienza con líquidos para luego pasar a una dieta blanda o en puré durante unas cuatro a seis semanas, realizando comidas pequeñas y frecuentes y masticando bien, ya que la inflamación alrededor de la envoltura dificulta la deglución al principio. Presentar una leve dificultad para tragar es habitual en las primeras semanas y suele remitir en un plazo de seis a doce semanas. Las molestias en los hombros debidas al gas empleado en la cirugía, la distensión abdominal y la dificultad para eructar son frecuentes al inicio; evitar las bebidas con gas, el pan y la carne seca en esta fase resulta de gran ayuda. La mayoría de los pacientes retoma el trabajo de escritorio en una o dos semanas y debe evitar levantar pesos pesados durante unas seis semanas para proteger la reparación de la hernia. Para el viaje, prevea permanecer entre siete y diez días en el extranjero, de modo que el equipo confirme que tolera la alimentación de forma segura antes de volar. La medicación supresora del ácido suele suspenderse tras la cirugía según las indicaciones de su cirujano.

La funduplicatura es una intervención consolidada que proporciona un buen control del reflujo a largo plazo en la mayoría de los pacientes bien seleccionados, aunque conlleva ciertas contrapartidas. La dificultad para tragar es frecuente al principio y en ocasiones persiste, requiriendo a veces una dilatación endoscópica o una reintervención. El síndrome de atrapamiento de gas (gas-bloat), caracterizado por sensación de plenitud con dificultad para eructar, y un aumento de gases son efectos secundarios conocidos, y a muchas personas les cuesta vomitar tras una envoltura completa. La técnica de Toupet puede atenuar estos efectos, manteniendo un control del reflujo comparable según numerosos estudios. Entre los riesgos menos comunes figuran lesiones en el esófago o en el estómago, fuga de aire hacia el tórax, hemorragia y lesión del bazo. Con el transcurso de los años, la envoltura puede aflojarse o la hernia puede reaparecer, sobre todo tras la reparación de hernias grandes, por lo que algunos pacientes vuelven a requerir medicación o una segunda intervención. Obtener buenos resultados depende de un diagnóstico acertado, razón por la cual los estudios previos a la cirugía son indispensables.