Reducción de volumen pulmonar endobronquial

El enfisema es una forma de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en la que se destruyen las paredes de los alvéolos. El aire entra con facilidad en las zonas dañadas pero no puede salir por completo, lo que mantiene los pulmones excesivamente inflados, una situación conocida como hiperinsuflación. La caja torácica adopta una forma de tonel, el diafragma se aplana y los músculos respiratorios pierden eficacia mecánica. La reducción del volumen pulmonar tiene como objetivo extirpar o encoger la zona más dañada que atrapa aire, de modo que el tejido pulmonar restante pueda expandirse y el diafragma se mueva mejor. La cirugía permite lograrlo mediante la resección del tejido afectado, pero el abordaje endobronquial actúa desde el interior de las vías respiratorias. Se introducen válvulas unidireccionales, que son pequeños dispositivos de silicona y metal, en los bronquios del lóbulo seleccionado; estas permiten la salida de aire y mucosidad pero impiden la entrada de aire nuevo, lo que hace que el lóbulo se colapse paulatinamente. Las espirales, cuyo mecanismo consiste en comprimir el tejido dañado, se ofrecen en un número más reducido de centros.

Este tratamiento se plantea en personas con enfisema grave que continúan con una disnea importante en su vida diaria a pesar de un tratamiento óptimo con inhaladores, haber dejado de fumar y haber completado un programa de rehabilitación pulmonar. Las pruebas de función respiratoria deben evidenciar una obstrucción grave del flujo de aire acompañada de una hiperinsuflación marcada, lo que indica que queda un volumen excesivo de aire en los pulmones tras la espiración. A continuación, una TC identifica el lóbulo diana, que suele ser el más dañado; el tratamiento se utiliza tanto cuando las lesiones se concentran en una zona concreta como, en casos seleccionados, cuando se distribuyen de manera más homogénea. No está indicado si la falta de aire se debe sobre todo a una cardiopatía, si existen infecciones respiratorias frecuentes o bronquiectasias, si hay cavidades aéreas aisladas de gran tamaño llamadas bullas, o si existe hipertensión pulmonar significativa. Es una opción entre varias, junto con la reducción quirúrgica de volumen y, en algunos casos, el trasplante de Pulmón, y un equipo especializado evalúa cuál es la más apropiada según el estado de sus pulmones y su salud general.

El procedimiento se lleva a cabo bajo anestesia general o sedación profunda. Se introduce un broncoscopio flexible a través de la boca hasta las vías respiratorias del lóbulo seleccionado. Si la ventilación colateral no se ha descartado previamente mediante la TC, se puede utilizar primero un catéter con un pequeño balón para ocluir la vía aérea del lóbulo y comprobar si continúa entrando aire procedente de los lóbulos adyacentes; de ser así, las válvulas no lograrían que el lóbulo se desinfle y no se implantan. Cuando el lóbulo es adecuado, el equipo calibra cada ramificación bronquial y coloca habitualmente de tres a cinco válvulas a través del broncoscopio, sellando el lóbulo por completo. La intervención suele durar entre 30 y 60 minutos. Al terminar, se realiza una radiografía de tórax y usted permanece ingresado en planta durante varias noches, ya que la retracción del lóbulo puede traccionar la superficie del pulmón y provocar una fuga de aire, con mayor frecuencia en los primeros días.

La selección de los candidatos es el paso más determinante. Es indispensable haber dejado de fumar, en general desde hace al menos varios meses, lo que suele verificarse mediante análisis de sangre o pruebas en el aire espirado. Se le realizarán pruebas de función respiratoria completas que incluyan volúmenes pulmonares y difusión de gases, una prueba de marcha, una valoración cardiológica que puede incorporar un ecocardiograma y una TC torácica de alta resolución, analizada mediante un software para cuantificar el enfisema en cada lóbulo y confirmar que las cisuras interlobulares estén íntegras. La mayoría de los protocolos exigen haber finalizado un programa de rehabilitación pulmonar, ya que una mejor condición física favorece la recuperación y algunos pacientes mejoran lo suficiente como para no requerir la intervención. Se optimiza el tratamiento con inhaladores y cualquier infección respiratoria debe tratarse y resolverse por completo antes del procedimiento. Los pacientes internacionales suelen poder enviar de forma anticipada sus pruebas respiratorias recientes y las imágenes de la TC en su formato digital original, lo que permite al equipo valorar tempranamente si existe un lóbulo diana idóneo.

Tras la intervención, la mayoría de las personas permanecen hospitalizadas entre tres y cinco noches, con revisiones periódicas y radiografías de tórax, dado que el neumotórax es más frecuente durante este intervalo. Algunos pacientes perciben mejoría en pocos días, mientras que en otros el lóbulo tarda más en colapsarse y el beneficio se consolida a lo largo de las semanas siguientes. Al principio es habitual presentar tos y cierta sensación de falta de aire. Se pueden reanudar los paseos suaves de inmediato y la rehabilitación pulmonar se retoma al volver a casa. En cuanto al viaje, prevea una estancia más prolongada que para una broncoscopia habitual: el neumotórax aún puede manifestarse en las primeras semanas y, por norma general, se desaconseja volar hasta transcurridas varias semanas del procedimiento, según el criterio del equipo médico y con frecuencia tras una radiografía de control. Una visita de seguimiento entre el primer y el tercer mes, ya sea presencial o con su especialista local, permite valorar el resultado y confirmar que las válvulas mantengan una colocación adecuada.

El riesgo principal es el neumotórax, una entrada de aire entre el pulmón y la pared torácica que ocurre en una minoría significativa de pacientes, sobre todo en los primeros días. Muchos precisan la colocación de un drenaje torácico y una estancia hospitalaria más prolongada, y un número reducido requiere retirar alguna válvula o recurrir a cirugía. Otras posibles complicaciones son la agudización de la EPOC, la neumonía, la expectoración con sangre y el desplazamiento o expulsión de una válvula al toser, así como la formación de tejido cicatricial, lo que podría hacer necesaria una nueva broncoscopia para recolocarla o sustituirla. Dado que las válvulas se pueden extraer, el tratamiento es reversible si no aporta mejoría. Cuando el lóbulo diana se desinfla según lo previsto, las personas suelen experimentar un alivio de la falta de aire, pueden caminar más distancia y mejoran en sus pruebas de función pulmonar y en su calidad de vida. No todos los pacientes responden de la misma manera, en especial si el lóbulo no llega a colapsarse del todo, y el tratamiento no cura el enfisema ni impide su avance.