Disección submucosa endoscópica (DSE)

La pared del tubo digestivo está formada por capas. El revestimiento más interno, la mucosa, es el punto de origen de la mayoría de los cánceres digestivos, y debajo de ella se encuentra la submucosa, una capa más laxa situada sobre el músculo. Cuando un cáncer se detecta en fase temprana y aún está limitado a estas capas superiores, el riesgo de que se haya diseminado a los ganglios linfáticos es bajo, por lo que extirpar la lesión por completo puede ser un tratamiento suficiente. La DSE es la técnica endoscópica diseñada para este fin. El especialista delimita los bordes de la lesión, inyecta una almohadilla de solución líquida en la submucosa para separarla del músculo, realiza un corte a su alrededor y luego diseca con cuidado por debajo para extraerla en una sola pieza, lo que se conoce como resección en bloque. A diferencia de las técnicas más simples con asa, como la resección mucosa endoscópica, que pueden extirpar lesiones grandes en varios fragmentos, la DSE proporciona al patólogo una muestra intacta con bordes claros para su evaluación. El estómago, el esófago o el colon se conservan, lo que preserva la alimentación y el tránsito intestinal normal.

La DSE se recomienda para neoplasias tempranas, es decir, cánceres o alteraciones precancerosas de alto grado que aparentan estar limitadas al revestimiento sin signos de invasión más profunda ni diseminación. Entre los ejemplos habituales se incluyen el cáncer gástrico temprano, el cáncer epidermoide de esófago incipiente, la neoplasia temprana originada en un esófago de Barrett, y los pólipos colorrectales planos de gran tamaño o el cáncer de recto temprano en los que se sospecha un foco de malignidad y la extirpación en una sola pieza resulta crucial. La selección se basa en la endoscopia de alta definición y magnificación con filtros de luz especiales, biopsias y, en algunos casos, ecoendoscopia o una TC para comprobar si hay diseminación. La DSE no es adecuada si el tumor ha invadido claramente la capa muscular, si los ganglios linfáticos están afectados o si la lesión es demasiado grande o profunda para extirparla con seguridad. En estas situaciones, la cirugía, en ocasiones combinada con quimioterapia o radioterapia, es la vía de tratamiento estándar, y los equipos de endoscopia y cirugía toman la decisión conjuntamente.

La DSE se lleva a cabo en una sala de endoscopia o en un quirófano bajo sedación profunda o anestesia general, utilizando dióxido de carbono en lugar de aire para distender el tubo digestivo, ya que se absorbe con rapidez y reduce la distensión abdominal. En primer lugar, el especialista delimita un margen alrededor de la lesión con pequeños puntos de corriente eléctrica y luego inyecta una solución de elevación por debajo de ella. A través del endoscopio se introduce un bisturí electroquirúrgico fino que corta la mucosa alrededor de las marcas y luego avanza por debajo de la lesión a través de la submucosa, mientras un capuchón transparente en la punta del endoscopio mantiene el tejido separado. Los vasos sanguíneos se van sellando a medida que se encuentran y la inyección se renueva según sea necesario. Una vez liberada, la lesión se extrae, se fija estirada sobre una superficie y se envía al laboratorio. Se revisa la base, se tratan los vasos visibles y el lecho puede cerrarse con clips. Según el tamaño y la localización, el procedimiento suele durar entre 1 y 3 horas.

Los candidatos idóneos son personas con una lesión temprana que el equipo de endoscopia considera resecable en una sola pieza, y cuyo estado general permite someterse a sedación o anestesia; la edad por sí sola rara vez representa un impedimento, y la DSE puede ser una alternativa menos invasiva que la cirugía para pacientes mayores o con otras enfermedades. Antes de tomar una decisión, el equipo evalúa las imágenes endoscópicas, las láminas o informes de biopsias y cualquier estudio de imagen, y a menudo repite una endoscopia detallada para cartografiar la lesión. Los análisis de sangre incluyen pruebas de coagulación. Los anticoagulantes y los antiagregantes plaquetarios requieren una planificación minuciosa con sus médicos, ya que elevan el riesgo de sangrado y algunos no pueden suspenderse de forma segura sin una terapia puente. Para lesiones en el esófago o el estómago se requiere ayuno previo; para lesiones colorrectales se realiza una preparación intestinal completa, como para una colonoscopia. Por lo general, los pacientes internacionales comienzan enviando las imágenes, la anatomía patológica y los informes de exploraciones para valorar si el procedimiento es adecuado antes de viajar.

Tras la DSE permanecerá en observación en el hospital, por lo general entre 1 y 3 noches. La ingesta de líquidos suele autorizarse al día siguiente, seguida de una dieta blanda o ligera durante unos días, y se administran medicamentos supresores del ácido gástrico tras procedimientos en el estómago o el esófago para favorecer la cicatrización. Las molestias leves o la distensión abdominal son habituales y remiten con rapidez. El equipo vigila la aparición de signos de sangrado diferido, como vómitos con sangre o heces negras o sanguinolentas, así como dolor o fiebre que puedan indicar una perforación. Debido a que el sangrado tardío se manifiesta sobre todo durante las dos primeras semanas, lo prudente es permanecer entre 7 y 10 días cerca del hospital antes de realizar un vuelo largo, además de evitar levantar pesos y consumir alcohol durante ese período. Por lo general, se programa una endoscopia de control unos meses después para evaluar la cicatriz, la cual con frecuencia puede coordinarse en su país de residencia presentando el informe completo.

La DSE es un procedimiento consolidado en manos experimentadas, pero conlleva mayores riesgos que una endoscopia habitual. El sangrado durante la intervención es común y se controla mediante el endoscopio; el sangrado diferido ocurre en una minoría de pacientes y suele resolverse con una nueva endoscopia. La perforación, es decir, un orificio en la pared intestinal, es poco frecuente y a menudo se cierra con clips en el mismo momento, aunque algunos casos requieren antibióticos, una estancia más prolongada o, raras veces, cirugía. Tras la extirpación de una porción amplia de la circunferencia del esófago o de la salida gástrica, la cicatrización puede estrechar la luz y requerir dilataciones. El informe anatomopatológico es fundamental: detalla si los márgenes están libres y si la profundidad y las características del tumor conllevan un riesgo bajo de diseminación. De ser así, la DSE suele ser curativa y se procede al seguimiento; si el riesgo es mayor, el equipo puede recomendar una cirugía para extirpar los ganglios linfáticos.