Miomectomía

Los fibromas, también denominados miomas o leiomiomas, son tumores firmes y no cancerosos del músculo liso del útero. Su tamaño varía desde unos pocos milímetros hasta más de diez centímetros y se clasifican según su localización: los miomas submucosos sobresalen hacia la cavidad donde se implanta el embarazo, los intramurales se sitúan dentro de la pared muscular y los subserosos crecen en la superficie externa, en ocasiones unidos por un pedículo. La miomectomía extirpa los miomas y repara la pared uterina, lo que permite que el útero conserve la capacidad de gestar. El abordaje depende del tipo de mioma. La miomectomía histeroscópica reseca los miomas submucosos desde el interior, a través del cuello uterino, sin incisiones en el abdomen. La miomectomía laparoscópica y la asistida por robot resecan los miomas intramurales y subserosos a través de pequeñas incisiones abdominales, con una cuidadosa sutura por planos de la pared uterina. La miomectomía abierta, realizada mediante una incisión en la parte inferior del abdomen, se reserva para miomas muy voluminosos o numerosos.

La miomectomía se considera cuando los miomas provocan síntomas y la mujer desea conservar su útero. Los síntomas típicos incluyen menstruaciones abundantes o prolongadas, que pueden causar anemia; dolor o presión pélvica; distensión abdominal; micción frecuente o estreñimiento por compresión de la vejiga o el intestino; y dolor durante las relaciones sexuales. Los miomas que deforman la cavidad uterina pueden dificultar la concepción y aumentar el riesgo de aborto espontáneo, y su extirpación puede mejorar la fertilidad, motivo por el cual a menudo se aconseja la miomectomía histeroscópica antes de una fecundación In Vitro (FIV). El beneficio de extirpar miomas que no contactan con la cavidad es menos certero y se evalúa caso por caso. Las alternativas comprenden tratamientos hormonales, que pueden controlar el sangrado o reducir el tamaño de los miomas temporalmente, la embolización de arterias uterinas realizada por un radiólogo intervencionista, y el ultrasonido focalizado o la ablación por radiofrecuencia en casos seleccionados. Los miomas pequeños y asintomáticos suelen requerir únicamente seguimiento, y a las mujeres que ya han completado sus planes reproductivos se les puede plantear una histerectomía.

La miomectomía histeroscópica se lleva a cabo bajo anestesia general o raquídea, o bien con sedación profunda. Se introduce un telescopio delgado a través de la vagina y el cuello uterino, se distiende la cavidad con líquido y se reseca el mioma con un asa eléctrica o un dispositivo de corte mecánico. Por lo general, dura entre 30 minutos y una hora, y un mioma submucoso de gran tamaño puede requerir dos sesiones. La miomectomía laparoscópica se realiza bajo anestesia general mediante tres o cuatro incisiones pequeñas. El cirujano inyecta medicación en la pared uterina para reducir el sangrado, incide la pared sobre cada mioma, lo libera y luego sutura la pared por planos, un paso fundamental para futuros embarazos. El tejido del mioma se extrae a través de una pequeña incisión, idealmente dentro de una bolsa protectora. La cirugía asistida por robot sigue los mismos pasos con instrumentos controlados desde una consola, mientras que la miomectomía abierta utiliza una incisión en la parte inferior del abdomen. Las cirugías mínimamente invasivas y abiertas duran aproximadamente entre 1.5 y 4 horas.

Las candidatas son mujeres con miomas sintomáticos que desean conservar su útero y presentan un estado de salud apto para una intervención quirúrgica. El equipo localiza y mapea los miomas mediante una ecografía pélvica y, a menudo, una resonancia magnética (RM), ya que su cantidad, tamaño y ubicación determinan la vía de abordaje y si la técnica mínimamente invasiva es viable. Los análisis de sangre descartan la anemia, que es frecuente y puede corregirse con suplementos de hierro o con terapia hormonal para suprimir temporalmente las menstruaciones por unos meses y reducir el volumen de los miomas antes de la cirugía. Los miomas de crecimiento rápido, los hallazgos atípicos en las imágenes o el sangrado posmenopáusico exigen una evaluación exhaustiva previa, dado que un tipo poco común de cáncer llamado leiomiosarcoma puede asemejarse a un mioma. Si usted planea un embarazo, comente los plazos y el probable plan de parto de antemano. Los anticoagulantes se ajustan según la indicación médica y deberá guardar ayuno durante unas seis horas. Las pacientes internacionales suelen poder enviar sus estudios de imagen, idealmente una RM, para una valoración a distancia antes de viajar.

Tras una miomectomía histeroscópica, la mayoría de las mujeres regresa a casa el mismo día, presenta molestias de tipo cólico y un sangrado leve durante unos días, y retoma sus actividades habituales en el plazo de una semana. Después de una cirugía laparoscópica o robótica, el ingreso suele ser de 1 a 2 noches, con cansancio y molestias abdominales durante un par de semanas, y la reincorporación al trabajo de oficina trascurridas unas 2 a 4 semanas. En el caso de la cirugía abierta, prevea de 2 a 4 noches de hospitalización y entre 4 y 6 semanas antes de reanudar las actividades normales. Se debe evitar levantar peso y realizar ejercicio intenso durante unas 4 a 6 semanas tras una cirugía abierta o mínimamente invasiva. En cuanto al viaje, una estancia de pocos días suele ser suficiente tras un procedimiento histeroscópico, mientras que permanecer entre 1 y 2 semanas tras una técnica mínimamente invasiva, o de 2 a 3 semanas tras una cirugía abierta, permite revisar las incisiones y evaluar el informe anatomopatológico. Su informe de alta debe especificar la ubicación de los miomas y la profundidad de la sutura uterina para la atención de cualquier futuro embarazo.

La miomectomía es generalmente segura, pero puede implicar mayor pérdida de sangre que una histerectomía, ya que el útero mantiene su irrigación vascular. En ocasiones se requiere una transfusión de sangre y, en casos muy excepcionales en los que el sangrado no pueda controlarse, el cirujano debe extirpar el útero; usted debe ser informada de esta eventualidad con anterioridad. Otros riesgos comprenden infecciones, lesiones en órganos adyacentes y adherencias, que son bandas de tejido cicatricial capaces de afectar la fertilidad, sobre todo tras una intervención abierta. Tras la cirugía histeroscópica, existe la posibilidad de que se formen cicatrices dentro de la cavidad o se absorba líquido en exceso. Si de forma inesperada un mioma resulta ser un sarcoma, su fragmentación puede diseminarlo, motivo por el cual es esencial una valoración minuciosa previa. Los miomas pueden reaparecer: es posible que se desarrollen otros nuevos y que algunas mujeres requieran tratamientos adicionales con el paso de los años. En una gestación posterior a una miomectomía profunda en la pared uterina, existe un riesgo reducido de rotura o dehiscencia de la cicatriz, por lo que muchos especialistas aconsejan programar un parto por cesárea. Para la mayoría de las mujeres, el sangrado excesivo y los síntomas compresivos mejoran notablemente.