Duodenopancreatectomía (Whipple)

El páncreas se sitúa profundamente en la parte superior del abdomen, detrás del estómago. Su cabeza se ubica dentro de la curvatura del duodeno, el conducto biliar lo atraviesa para drenar la bilis en el intestino y se encuentra muy próximo a importantes vasos sanguíneos. Como estos órganos comparten la irrigación sanguínea, un tumor en esta zona no puede extirparse de manera aislada. La duodenopancreatectomía (Whipple) extirpa la cabeza del páncreas, el duodeno, el extremo distal del conducto biliar y la vesícula biliar, junto con los ganglios linfáticos cercanos; en la versión clásica también se extirpa la parte inferior del estómago, mientras que la técnica con preservación pilórica la conserva. A continuación, el cirujano reconstruye el tubo digestivo uniendo el resto del páncreas, el conducto biliar y el estómago a un asa del intestino delgado, creando tres conexiones nuevas. Si el tumor está en contacto con una vena principal, se puede extirpar y reconstruir un segmento de dicha vena durante la misma intervención.

El procedimiento de Whipple se recomienda para tumores en la cabeza del páncreas y en el área circundante, denominada región periampular. La indicación más frecuente es el adenocarcinoma ductal de páncreas, la forma más habitual de cáncer pancreático, cuando las pruebas por imágenes muestran que se puede extirpar por completo. Otras indicaciones son los cánceres de la ampolla de Vater, de la vía biliar distal y del duodeno, los tumores neuroendocrinos y los tumores quísticos con características que sugieren riesgo de malignidad, como ciertas neoplasias mucinosas papilares intraductales. En ocasiones se utiliza en la pancreatitis crónica con dolor intenso centrado en una cabeza pancreática engrosada. La ictericia sin dolor, la pérdida de peso, la picazón, las heces pálidas y la orina oscura son signos iniciales típicos de un tumor en esta zona. La idoneidad para la intervención la determina un equipo multidisciplinario mediante una TC con protocolo pancreático y otras pruebas de imagen; en el caso de tumores limítrofes, a menudo se administra quimioterapia primero para reducir el tamaño del tumor y observar su comportamiento.

La intervención se realiza bajo anestesia general, habitualmente combinada con analgesia epidural u otro tipo de alivio regional del dolor. La mayoría de los procedimientos de Whipple se llevan a cabo mediante una incisión abierta en la parte superior del abdomen, y en casos seleccionados equipos con experiencia emplean técnicas laparoscópicas o robóticas. Primero, el cirujano comprueba que el cáncer no se haya diseminado al hígado ni al revestimiento abdominal, en ocasiones mediante una breve laparoscopia exploratoria al inicio. En la fase de resección se liberan el duodeno y la cabeza del páncreas de los vasos sanguíneos principales y se seccionan el páncreas, el conducto biliar, el estómago o el duodeno y el intestino delgado, extrayendo la pieza quirúrgica con sus ganglios linfáticos. En la fase de reconstrucción, se eleva un asa de intestino delgado y se une primero al páncreas, luego al conducto biliar y finalmente al estómago o al duodeno. Pueden dejarse drenajes cerca de las uniones. Toda la operación suele durar entre 4 y 8 horas.

La candidatura a la cirugía depende de dos cuestiones: si el tumor puede extirparse por completo y si usted se encuentra en condiciones físicas adecuadas para una intervención de gran envergadura. Una TC con protocolo de páncreas, con frecuencia combinada con una RM, una ecografía endoscópica con biopsia y análisis de sangre que incluyen el marcador tumoral CA 19-9 ayudan a responder a la primera pregunta. El estado general se evalúa mediante pruebas cardíacas y pulmonares, así como una valoración del estado nutricional y la fragilidad, en ocasiones con una prueba de esfuerzo. Si la ictericia es grave o está planificado administrar quimioterapia antes de la cirugía, a menudo se coloca una endoprótesis en el conducto biliar mediante CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) para aliviarla. El soporte nutricional, los ejercicios de caminata y respiración, el control de la diabetes y la suspensión del tabaco y el alcohol ayudan a preparar el organismo. Actualmente, muchas personas con cáncer de páncreas reciben varios meses de quimioterapia antes de la intervención. Los pacientes internacionales pueden enviar sus estudios de imagen e informes para una evaluación multidisciplinaria antes de viajar, lo que permite aclarar si la cirugía es apropiada y cuál es la duración prevista de la estancia.

Después de la intervención, por lo general se le monitoriza durante uno o dos días en una unidad de cuidados intensivos o intermedios, y luego en la sala de hospitalización quirúrgica. Se aplican principios de recuperación intensificada: movilización precoz, ejercicios de respiración y reintroducción gradual de la alimentación, aunque el vaciamiento del estómago puede ser lento durante un tiempo. Los drenajes se retiran una vez que el equipo comprueba que no hay fugas. La estancia en el hospital suele ser de unos 7 a 14 días. El cansancio, la falta de apetito y la pérdida de peso son habituales durante las primeras semanas, y la energía suele recuperarse a lo largo de dos a tres meses. Muchas personas necesitan cápsulas de enzimas pancreáticas con las comidas para digerir las grasas, y algunas desarrollan diabetes. En cuanto al viaje, prevea permanecer en el extranjero entre tres y cuatro semanas, para que el equipo pueda confirmar su recuperación, evaluar la anatomía patológica y acordar la necesidad de quimioterapia. A menudo, el tratamiento posterior puede continuarse en su lugar de residencia a partir del informe médico completo y manteniendo contacto a distancia con el equipo quirúrgico.

El procedimiento de Whipple es una cirugía prolongada y de gran complejidad técnica, y las complicaciones son frecuentes incluso en centros con amplia experiencia. La principal complicación específica es la fuga en la anastomosis pancreática, denominada fístula pancreática, que suele tratarse con drenajes y antibióticos, pero que en ocasiones puede causar hemorragias o infecciones graves que requieren radiología intervencionista o una nueva cirugía. El retraso del vaciamiento gástrico es común y remite con el tiempo. Otros riesgos incluyen fuga biliar, infección de la herida, hemorragia, trombos sanguíneos, infección pulmonar y, en una pequeña proporción de pacientes, el fallecimiento posoperatorio, un riesgo que es menor en centros que realizan un elevado número de estas intervenciones. Las secuelas a largo plazo comprenden insuficiencia enzimática y diabetes. En el cáncer de páncreas, la cirugía combinada con quimioterapia ofrece la principal posibilidad de control a largo plazo, aunque las recidivas son frecuentes, y el equipo analiza abiertamente las expectativas de resultados. En tumores benignos y de bajo grado, el pronóstico suele ser notablemente mejor.