Cirugía de la apnea del sueño

La apnea obstructiva del sueño ocurre cuando las paredes blandas de la garganta se relajan al dormir y la vía aérea se estrecha o se cierra, a menudo en más de un nivel. La cirugía tiene como objetivo ensanchar la vía aérea o mantenerla abierta. La cirugía nasal, como la septoplastia (enderezar el tabique) o reducir los cornetes, mejora el flujo de aire por la nariz y con frecuencia hace que la CPAP sea más cómoda, aunque por sí sola rara vez cura la apnea del sueño. La cirugía del paladar, incluida la uvulopalatofaringoplastia (UPPP) y sus variantes modernas, extirpa o recoloca tejido del paladar blando, la úvula y las amígdalas para ensanchar la parte posterior de la garganta. Los procedimientos en la base de la lengua reducen o reposicionan tejido en la parte posterior de la lengua. La estimulación del nervio hipogloso utiliza un pequeño dispositivo implantado que estimula de forma suave el nervio que mueve la lengua con cada respiración, manteniéndola hacia adelante durante el sueño. El avance maxilomandibular desplaza los maxilares superior e inferior hacia adelante, lo que amplía toda la vía aérea.

La cirugía se considera en adultos con apnea obstructiva del sueño confirmada que han probado la CPAP de manera adecuada y no logran utilizarla, por ejemplo debido a molestias con la mascarilla, claustrofobia o fugas de aire, y en quienes un dispositivo intraoral ha fallado o no resulta adecuado. También se puede proponer cuando se detecta una causa anatómica clara, como amígdalas muy grandes, una obstrucción nasal grave o una mandíbula pequeña y retrasada. En niños, la extirpación de amígdalas y adenoides aumentadas de tamaño suele ser el primer tratamiento para la apnea del sueño. La estimulación del nervio hipogloso se suele ofrecer a personas con apnea del sueño moderada a grave que no pueden usar la CPAP, que no presentan obesidad grave y cuya vía aérea no se colapsa en un anillo concéntrico completo en la endoscopia de sueño. El avance maxilar se considera en casos de apnea del sueño moderada a grave, en especial cuando los maxilares son pequeños. La pérdida de peso, la postura al dormir y el tratamiento de la obstrucción nasal forman parte del plan en todos los casos.

La mayoría de los procedimientos se llevan a cabo bajo anestesia general. Antes de tomar una decisión, muchos equipos realizan una endoscopia de sueño inducido por fármacos: bajo una sedación ligera que simula el sueño, se introduce una cámara delgada a través de la nariz que muestra el lugar donde colapsa la vía aérea. En la cirugía de paladar, por lo general se extirpan las amígdalas y se recorta o sutura el paladar blando y las paredes laterales de la garganta para darles una forma más amplia, trabajando a través de la boca. Los procedimientos en la base de la lengua pueden reducir el tejido mediante radiofrecuencia, extirpar tejido amigdalino en la parte posterior de la lengua o recolocar las inserciones de los músculos linguales. Para la estimulación del nervio hipogloso, se coloca un pequeño generador bajo la piel debajo de la clavícula y se ajusta un manguito alrededor de una rama del nervio bajo la mandíbula, a veces con un sensor de respiración entre las costillas, y el dispositivo se enciende aproximadamente un mes después. En el avance maxilar, se realizan cortes en ambos maxilares a través de la boca, y estos se desplazan hacia adelante y se fijan con placas y tornillos.

La evaluación comienza con una polisomnografía (estudio del sueño) reciente que confirme el diagnóstico y la gravedad, así como un registro de lo que se ha intentado previamente, incluidos los datos de uso de la máquina de CPAP si están disponibles. Un cirujano de otorrinolaringología examina la nariz, la boca y la garganta, a menudo con un endoscopio flexible, y a muchos pacientes se les realiza una endoscopia de sueño inducido por fármacos; para planificar la cirugía maxilar se añade una TC y registros dentales. El peso corporal es importante: por lo general, la cirugía funciona peor con obesidad grave, por lo que la pérdida de peso, que a veces incluye la cirugía Bariátrica y Metabólica, puede ser el primer paso. Se revisan su estado de salud general, la función cardíaca y pulmonar y sus medicamentos, y es posible que sea necesario ajustar los anticoagulantes. Dejar de fumar favorece la cicatrización. Lleve consigo los informes de su estudio del sueño, los datos de la CPAP y cualquier prueba de imagen previa. En el caso de los pacientes internacionales, estos documentos suelen poder revisarse a distancia para sugerir un plan quirúrgico probable antes de viajar, y la endoscopia de sueño se realiza a la llegada antes de la decisión final.

La recuperación depende de la intervención realizada. Tras la cirugía nasal, la mayoría de las personas regresa a casa el mismo día o al día siguiente, con la nariz tapada durante una o dos semanas. La cirugía del paladar y de la base de la lengua resulta más incómoda: el dolor de garganta, la dificultad para tragar y el dolor de oídos son habituales durante unos 10 a 14 días, y se controlan con una dieta blanda, analgésicos pautados y abundante líquido. Pueden producirse sangrados en la garganta hasta unas dos semanas después, por lo que es importante permanecer cerca del hospital. Tras el implante de un estimulador del nervio hipogloso, las molestias suelen ser leves y la mayoría de las personas retoma sus actividades normales en una o dos semanas, aunque el dispositivo se activa y se calibra en consultas posteriores. El avance maxilomandibular requiere unos días de ingreso hospitalario, una dieta líquida y luego blanda durante varias semanas, y la hinchazón remite a lo largo de las semanas. Planifique entre 7 y 14 días de estancia en el extranjero para la mayoría de los procedimientos, más tiempo en el caso de la cirugía maxilar, y coordine un estudio del sueño de seguimiento cerca de su lugar de residencia.

Cualquier intervención en la vía aérea conlleva los riesgos generales de la anestesia, hemorragia e infección. Tras la cirugía de paladar, los posibles problemas incluyen sangrado en las dos primeras semanas, alteraciones temporales o en ocasiones duraderas de la voz, dificultad para tragar, sensación de cuerpo extraño en la garganta y, rara vez, paso de líquidos hacia la nariz al beber. La cirugía de la base de la lengua puede causar hinchazón, cambios en el gusto o dificultad transitoria para deglutir. La estimulación del nervio hipogloso puede provocar molestias en la lengua, infección o la necesidad de recolocar o retirar el dispositivo. El avance maxilomandibular puede dejar entumecimiento en el labio inferior y el mentón, alteraciones en la mordida y cambios en el aspecto facial. Los resultados se evalúan con un nuevo estudio del sueño tras el periodo de cicatrización, normalmente unos tres meses después. Muchas personas duermen y respiran mejor, pero la cirugía no siempre elimina la apnea del sueño por completo, y algunos pacientes aún necesitan utilizar la CPAP, con frecuencia a una presión menor, o un dispositivo intraoral después de la operación.