Timectomía

El timo es una glándula blanda situada en la parte anterosuperior del tórax, en el espacio interpulmonar denominado mediastino anterior. Desempeña una función importante en el entrenamiento del sistema inmunitario durante la infancia y, en la edad adulta, se reduce progresivamente y se transforma en su mayor parte en grasa, por lo que su extirpación en adultos no provoca una pérdida perceptible de la función inmunitaria. En muchas personas con miastenia grave, el timo presenta anomalías y se considera que contribuye a impulsar la reacción inmunitaria que bloquea las señales entre los nervios y los músculos. En el timo también pueden originarse tumores: los timomas suelen ser de crecimiento lento, mientras que los carcinomas tímicos son más infrecuentes y agresivos. La timectomía extirpa toda la glándula junto con el tejido adiposo circundante, donde pueden ocultarse pequeños islotes de tejido tímico, un abordaje que a menudo se denomina timectomía extendida. En el caso de un tumor, el objetivo es la extirpación completa con un margen de tejido sano, lo que en ocasiones incluye parte de una estructura adyacente si el tumor está adherido a ella.

En la miastenia grave, la timectomía se recomienda principalmente para adultos con enfermedad generalizada, es decir, con debilidad que va más allá de los músculos oculares, y que presentan anticuerpos contra el receptor de acetilcolina. Los ensayos clínicos han demostrado que, en este grupo, añadir la timectomía al tratamiento médico mejora la fuerza muscular y reduce la necesidad de corticoides y otros medicamentos inmunodepresores a lo largo de los años siguientes. Por lo general, se realiza cuando la enfermedad está estable, a menudo dentro de los primeros años tras el diagnóstico, y su indicación en personas sin estos anticuerpos, en niños y en adultos mayores se decide caso por caso entre un neurólogo y un cirujano. Para un timoma u otra masa en la parte anterior del tórax, la cirugía es el tratamiento principal cuando el tumor puede extirparse por completo, y todo timoma es indicación de extirpación, exista o no miastenia. Algunos tumores grandes se reducen primero mediante quimioterapia o radioterapia.

La timectomía se realiza bajo anestesia general. En el abordaje mínimamente invasivo, ya sea por VATS o con un sistema quirúrgico robótico, el cirujano realiza tres o cuatro incisiones pequeñas en el costado del tórax o, en ocasiones, por debajo del esternón, y utiliza una cámara e instrumentos finos para liberar el timo y la grasa circundante del pericardio, las grandes venas y el pulmón, con sumo cuidado de proteger los nervios frénicos que controlan el diafragma. En la esternotomía, el esternón se divide por la mitad, lo que proporciona un acceso amplio para tumores grandes o invasivos, y se une de nuevo con alambres al finalizar. La glándula se extrae en una bolsa y suele dejarse un pequeño drenaje en el tórax durante uno o dos días. La intervención suele durar entre 2 y 3 horas. En caso de miastenia grave, el equipo de anestesia planifica cuidadosamente el manejo de la debilidad muscular, empleando fármacos que no interfieran con las señales entre nervios y músculos.

La preparación depende del motivo de la cirugía. En la miastenia grave, el paso más importante es lograr que la enfermedad esté bien controlada antes de la intervención, ya que la cirugía y la anestesia pueden desencadenar un empeoramiento de la debilidad. Su neurólogo puede ajustar su medicación, y algunas personas reciben un ciclo de inmunoglobulina intravenosa o plasmaféresis de forma previa para fortalecer los músculos respiratorios y de la deglución. Las pruebas respiratorias evalúan la fuerza de los músculos respiratorios. En caso de una masa, una TC o una RM de tórax muestra su tamaño y su relación con las estructuras cercanas, y por lo general se realizan análisis de sangre para detectar anticuerpos de miastenia, incluso sin síntomas. El ayuno, los análisis de sangre, la valoración cardiológica y el ajuste de otros medicamentos siguen la rutina quirúrgica habitual. Los pacientes internacionales deben compartir con antelación los informes de su neurólogo, su lista de medicamentos y sus pruebas de imagen, para que los equipos de neurología y cirugía puedan coordinar la programación de forma conjunta.

Tras una timectomía mínimamente invasiva se recomienda caminar desde el primer día; el drenaje suele retirarse después de uno o dos días y la mayoría de las personas reciben el alta tras una a tres noches; después de una esternotomía la estancia es más prolongada, habitualmente de cuatro a siete noches. Las personas con miastenia permanecen bajo estrecha vigilancia para detectar cualquier aumento de la debilidad, especialmente en la respiración y la deglución, y continúan con sus medicamentos habituales. Por lo general, el dolor es moderado tras la cirugía mínimamente invasiva y más notable tras la esternotomía, la cual requiere entre seis y ocho semanas para la consolidación del esternón antes de levantar peso o conducir. Volar suele ser posible entre una y dos semanas después de la cirugía mínimamente invasiva y tras un periodo mayor tras una esternotomía, siempre que su cirujano lo autorice. El seguimiento a largo plazo de la miastenia continúa con su propio neurólogo, quien por lo general reducirá la medicación de manera gradual a medida que los beneficios de la intervención se hagan evidentes en los meses y años siguientes.

La timectomía es una intervención bien establecida, y los abordajes mínimamente invasivos suelen conllevar menos dolor y una recuperación más rápida que la esternotomía. Las posibles complicaciones comprenden hemorragia, infección, colapso pulmonar o acumulación de líquido alrededor del pulmón, y lesión del nervio frénico, lo que puede debilitar la mitad del diafragma y provocar dificultad para respirar. En la miastenia grave existe el riesgo de una crisis miasténica en el periodo perioperatorio, un agravamiento severo de la debilidad que puede requerir asistencia respiratoria; una preparación cuidadosa hace que esto sea poco común. Tras una esternotomía pueden surgir problemas de cicatrización en la herida o en el esternón. En cuanto a los resultados, es necesario mantener expectativas realistas: en la miastenia, la mejoría es gradual y a menudo se hace evidente solo tras uno o varios años, y muchas personas siguen necesitando medicación, aunque habitualmente en menor cantidad. En el caso de un timoma, la extirpación completa es la clave para obtener buenos resultados a largo plazo, y el informe anatomopatológico determina si es necesaria la radioterapia y un seguimiento periódico mediante pruebas de imagen.