Chirurgie anti-reflux (fundoplicature)

À l'extrémité inférieure de l'œsophage, un anneau musculaire et l'angle d'abouchement dans l'estomac forment une valve naturelle, soutenue par le muscle du diaphragme qui les entoure. En cas de reflux gastro-œsophagien, cette barrière est affaiblie, souvent parce qu'une partie de l'estomac a glissé à travers l'orifice diaphragmatique, constituant une hernie hiatale. La chirurgie anti-reflux rétablit cette barrière. Le chirurgien réintègre l'estomac dans l'abdomen, rétrécit l'orifice élargi du diaphragme à l'aide de sutures, parfois renforcées par une prothèse, puis enroule la partie supérieure de l'estomac, le fundus, autour du bas de l'œsophage. Dans la fundoplicature selon Nissen, le manchon fait un tour complet à 360 degrés ; dans la fundoplicature selon Toupet, il couvre environ 270 degrés à la face postérieure, ce qui peut entraîner moins de difficultés pour avaler et de ballonnements. Une autre option chez certains patients sélectionnés, le système de sphincter magnétique LINX, consiste à poser un anneau de billes magnétiques autour du bas de l'œsophage.

La chirurgie est recommandée en cas de reflux gastro-œsophagien confirmé par les examens lorsque les symptômes restent invalidants malgré un traitement médical adapté, lorsque les régurgitations d'aliments ou de liquides persistent alors même que les brûlures sont contrôlées, ou lorsque le patient préfère ne pas prendre d'antiacides à vie. Elle est également envisagée en présence de complications telles qu'une œsophagite sévère, ou pour un reflux entraînant une toux chronique, un enrouement ou des symptômes semblables à de l'asthme si les examens établissent clairement leur lien avec le reflux. Les volumineuses hernies hiatales, en particulier les hernies para-œsophagiennes dans lesquelles l'estomac remonte à côté de l'œsophage et risque de se tordre, justifient une réparation même si le reflux reste modéré. Un œsophage de Barrett isolé fait généralement l'objet d'un suivi médical régulier, et la chirurgie ne dispense pas de cette surveillance. Des brûlures d'estomac insensibles à tout traitement antisécrétoire nécessitent des explorations approfondies préalables, car leur cause est souvent tout autre. Chez les personnes présentant une obésité importante associée à un reflux, un bypass gastrique peut s'avérer l'intervention la plus appropriée.

La chirurgie anti-reflux est habituellement réalisée par cœlioscopie sous anesthésie générale, à travers environ cinq petites incisions sur le haut de l'abdomen, avec parfois l'assistance d'un robot dans certains hôpitaux. Le chirurgien libère le bas de l'œsophage et l'éventuelle hernie hiatale logée dans le thorax, replaçant l'estomac et une longueur suffisante d'œsophage dans l'abdomen. Les piliers musculaires de l'orifice diaphragmatique sont ensuite suturés derrière l'œsophage pour en réduire le calibre, une prothèse étant ajoutée pour certaines volumineuses hernies. Le fundus de l'estomac est alors passé derrière l'œsophage puis fixé par des points afin de constituer un manchon complet selon Nissen ou partiel selon Toupet, calibré autour d'une sonde souple introduite dans l'œsophage afin d'éviter tout serrage excessif. Enfin, l'équipe s'assure de l'absence de saignement et vérifie le bon positionnement du montage. L'intervention dure habituellement environ 1,5 à 3 heures, davantage pour les hernies volumineuses ou récidivées, et la conversion en chirurgie ouverte reste rare.

Le candidat idéal présente un reflux objectivé par les examens, répond au moins partiellement aux antisécrétoires ou souffre de régurgitations gênantes, et possède un œsophage dont la motricité est normale. Avant l'intervention, une endoscopie digestive haute (gastroscopie) recherche une œsophagite, un œsophage de Barrett et précise la taille de la hernie. Un enregistrement de pH-métrie ou d'impédancemétrie sur 24 heures ou plus quantifie l'importance réelle du reflux, tandis qu'une manométrie de haute résolution vérifie la force de contraction de l'œsophage, ce qui guide le choix entre un montage de Nissen ou de Toupet et écarte des affections comme l'achalasie. Un transit œso-gastro-duodénal ou un scanner peut être prescrit pour cartographier une volumineuse hernie. Une perte de poids est recommandée si nécessaire, et le tabac doit être interrompu. Les patients internationaux effectuent souvent une partie de ce bilan dans leur pays d'origine et transmettent leurs comptes rendus afin que l'équipe chirurgicale confirme l'indication et planifie le séjour, les examens complémentaires étant parfois programmés à l'arrivée.

La plupart des patients restent hospitalisés une ou deux nuits. Vous commencez par des liquides, puis passez à une alimentation molle ou mixée pendant environ quatre à six semaines, en fractionnant les repas et en mâchant soigneusement, car le gonflement autour du manchon rend la déglutition plus difficile au début. Une légère gêne pour avaler est fréquente lors des premières semaines et se dissipe habituellement en six à douze semaines environ. Des douleurs à l'épaule dues au gaz utilisé pour l'intervention, des ballonnements et des difficultés à éructer sont courants au début ; éviter les boissons gazeuses, le pain et les viandes sèches durant cette période s'avère utile. La plupart des personnes reprennent le travail de bureau en une à deux semaines et évitent de porter des charges lourdes pendant environ six semaines pour préserver la réparation herniaire. Pour votre séjour, prévoyez environ sept à dix jours sur place afin que l'équipe s'assure que vous vous alimentez correctement avant de prendre l'avion. Les médicaments antisécrétoires sont généralement arrêtés après l'intervention sur avis de votre chirurgien.

La fundoplicature est une intervention éprouvée qui procure un contrôle durable du reflux chez la majorité des patients bien sélectionnés, mais elle comporte des contreparties. Les difficultés à déglutir sont fréquentes au début et persistent parfois, nécessitant à l'occasion une dilatation endoscopique ou une reprise chirurgicale. Le syndrome de distension gazeuse, une sensation de réplétion avec impossibilité d'éructer et des gaz accrus, constitue un effet secondaire reconnu, et de nombreuses personnes ont des difficultés à vomir après un manchon complet. Le montage de Toupet permet de réduire ces désagréments, avec une efficacité comparable sur le reflux dans de nombreuses études. Les risques plus rares comprennent une lésion de l'œsophage ou de l'estomac, un passage d'air dans le thorax, un saignement ou une blessure de la rate. Au fil des années, le manchon peut se détendre ou la hernie récidiver, en particulier après la cure de volumineuses hernies, conduisant certains patients à reprendre des médicaments ou à subir une seconde intervention. La qualité des résultats dépend de la précision du diagnostic initial, raison pour laquelle le bilan préopératoire n'est pas facultatif.