Chirurgie conservatrice du sein

La chirurgie conservatrice du sein retire la tumeur avec une marge de tissu sain autour d'elle, de façon à ne laisser aucune cellule cancéreuse sur les bords de coupe. Le tissu retiré est examiné au microscope, et le compte rendu décrit le type et la taille du cancer, son grade, ses récepteurs et le caractère sain ou non des marges. La définition d'une marge saine diffère entre un cancer infiltrant et un CCIS ainsi qu'entre les recommandations, et votre équipe vous explique quelle norme elle applique. La radiothérapie sur le reste du sein réduit ensuite le risque de récidive locale. La chirurgie oncoplastique associe l'exérèse au remodelage. À un niveau simple, le tissu restant est mobilisé pour combler le vide ; à un niveau plus étendu, le sein est remodelé comme lors d'une réduction ou d'un lifting mammaire, ce que l'on appelle une plastie mammaire thérapeutique, ou l'espace est comblé avec du tissu voisin prélevé sur le côté du thorax. L'autre sein peut être ajusté pour assurer la symétrie au cours de la même intervention ou ultérieurement.

La chirurgie conservatrice du sein est recommandée pour la plupart des cancers du sein précoces et pour le CCIS lorsque la zone peut être retirée avec des marges saines et une forme de sein satisfaisante. Le facteur déterminant est la taille de la tumeur par rapport à celle du sein : une tumeur de 3 centimètres peut être adaptée dans un sein volumineux mais pas dans un petit sein, et les techniques oncoplastiques élargissent les possibilités. Les tumeurs volumineuses au diagnostic peuvent souvent être réduites au préalable par chimiothérapie, hormonothérapie ou thérapie ciblée, afin de rendre une chirurgie conservatrice possible. Une mastectomie est généralement conseillée à la place lorsque le cancer est présent dans plusieurs zones distinctes du sein, lorsque des microcalcifications suspectes sont diffuses, lorsque les marges restent envahies après une recoupe, ou lorsque la radiothérapie ne peut pas être administrée en toute sécurité, par exemple après une radiothérapie thoracique antérieure ou au début d'une grossesse. Certaines personnes porteuses d'une mutation génétique à haut risque choisissent la mastectomie pour prévenir le risque futur, et d'autres la choisissent pour des raisons personnelles, ce qui constitue un choix légitime.

De nombreux cancers découverts lors d'un dépistage ne peuvent pas être palpés, c'est pourquoi la zone est repérée avant l'intervention. Un radiologue place un fil guide fin, un minuscule grain radioactif, un grain magnétique ou un réflecteur radar dans la tumeur sous contrôle échographique ou mammographique, le jour même ou quelques jours auparavant. Un traceur pour la biopsie du ganglion sentinelle est également injecté dans le sein. Sous anesthésie générale, le chirurgien pratique une incision, souvent située autour de l'aréole ou dans un pli naturel de la peau, et retire la tumeur avec sa marge de sécurité, guidé par le repère. La pièce opératoire est radiographiée au bloc pour confirmer que la cible et le repère se trouvent bien à l'intérieur, et de fines couches supplémentaires peuvent être prélevées sur les parois de la cavité si nécessaire. De petits clips métalliques peuvent être laissés dans la cavité pour guider la radiothérapie. Les ganglions sentinelles sont retirés par une petite incision au niveau de l'aisselle. Les tissus sont ensuite refermés plan par plan, avec un remodelage oncoplastique lorsqu'il est prévu. L'opération dure généralement environ 1 à 1,5 heure.

Les candidates présentent un cancer ou un CCIS confirmé par biopsie, une imagerie des deux seins et une évaluation des ganglions axillaires. Une IRM est utilisée dans certains cas précis, par exemple en cas de seins denses ou de cancer lobulaire, pour s'assurer de l'absence d'autre lésion dans le sein. Le plan de traitement est validé par une équipe pluridisciplinaire, qui détermine notamment si une chimiothérapie ou une hormonothérapie doit être réalisée en premier. Vous devez également être en mesure de recevoir une radiothérapie, ce qui implique de suivre un protocole court de séances quotidiennes dans les semaines qui suivent l'intervention. La préparation comprend des analyses de sang, une consultation d'anesthésie et l'évaluation des traitements en cours, en particulier les anticoagulants et antiagrégants, qui sont suspendus sur avis médical. Le tabagisme ralentit la cicatrisation et doit être interrompu bien avant l'intervention. Un soutien-gorge assurant un bon maintien est utile pour la suite. Les patientes internationales peuvent généralement transmettre à l'avance leurs comptes rendus de biopsie, lames anatomopathologiques et clichés d'imagerie, de sorte que la pose du repère, la chirurgie et la biopsie du ganglion sentinelle puissent être organisées sur quelques jours après l'arrivée.

La plupart des patientes rentrent chez elles le jour même ou après une nuit, généralement sans drain. L'inconfort est habituellement léger à modéré et s'atténue avec des antalgiques simples. Des mouvements doux du bras et de l'épaule sont encouragés dès le début, et la majorité des personnes reprennent un travail léger et leurs activités quotidiennes en une à trois semaines. Le compte rendu d'analyse tissulaire est généralement disponible en une à deux semaines environ. Séjourner à proximité de l'hôpital pendant environ une semaine permet d'effectuer un contrôle de la cicatrice et d'échanger directement sur le compte rendu, notamment sur l'éventuelle nécessité d'une recoupe. La radiothérapie débute habituellement environ trois à six semaines après la chirurgie, ou après la chimiothérapie si celle-ci est prescrite, et l'irradiation de l'ensemble du sein est aujourd'hui couramment administrée sur une à trois semaines environ, parfois complétée par un surdosage sur le lit tumoral. Vous pouvez revenir pour la radiothérapie ou la réaliser près de chez vous, à l'aide du compte rendu opératoire, de la position des clips et d'un plan de traitement écrit. L'hormonothérapie, si elle est nécessaire, se poursuit à domicile pendant plusieurs années.

La chirurgie conservatrice du sein est une intervention courante présentant un faible taux de complications graves. Les ecchymoses, l'accumulation de liquide dans la cavité (sérome) et les infections mineures de la plaie sont les problèmes les plus fréquents et régressent généralement avec un traitement simple. Les saignements nécessitant une reprise chirurgicale sont rares. La principale particularité réside dans l'existence d'une marge envahie ou limite, qui peut imposer une seconde intervention pour retirer du tissu supplémentaire ; cela concerne une minorité de patientes. Un engourdissement autour de la cicatrice et des modifications de la sensibilité du sein sont fréquents. Le lymphœdème du bras est rare après une simple biopsie du ganglion sentinelle. Le sein peut devenir plus petit, plus ferme ou présenter une forme légèrement différente, surtout après la radiothérapie, et les techniques oncoplastiques visent à atténuer ces changements. La radiothérapie elle-même peut provoquer des rougeurs cutanées, de la fatigue et, à terme, un durcissement du sein. Après le traitement, vous bénéficiez d'un suivi régulier et de mammographies annuelles. Pour les cancers éligibles, la chirurgie conservatrice du sein associée à la radiothérapie offre un résultat carcinologique similaire à celui d'une mastectomie tout en préservant le sein.