Mastectomie

Une mastectomie retire le tissu glandulaire du sein, la zone dans laquelle le cancer se développe. Lors d'une mastectomie simple ou totale, le chirurgien retire le tissu mammaire ainsi que le mamelon et la majeure partie de la peau sus-jacente, laissant une paroi thoracique plane refermée par une cicatrice horizontale ou légèrement oblique. Lors d'une mastectomie avec conservation cutanée, la majeure partie de la peau du sein est préservée, et lors d'une mastectomie avec conservation de l'aréole et du mamelon, ces derniers sont également préservés ; ces deux approches sont généralement associées à une reconstruction immédiate, qui remplit l'enveloppe cutanée avec un implant ou avec les tissus de la patiente. Le muscle situé sous le sein est normalement laissé en place. Les ganglions lymphatiques de l'aisselle sont examinés au cours de la même intervention. La biopsie du ganglion sentinelle permet de retirer le premier ou les quelques premiers ganglions qui drainent le sein, repérés à l'aide d'un traceur injecté au préalable. Le curage axillaire, qui retire un plus grand nombre de ganglions, est réservé aux cancers dont l'extension ganglionnaire est connue ou découverte pendant l'opération. La mastectomie radicale modifiée désigne une mastectomie totale associée à un curage axillaire.

La mastectomie est recommandée lorsqu'une chirurgie conservatrice du sein a peu de chances de retirer le cancer avec un résultat satisfaisant. Cela concerne les tumeurs volumineuses par rapport à la taille du sein, un cancer ou un CCIS présent dans plusieurs zones du sein, des calcifications suspectes étendues à la mammographie, ou des marges d'exérèse qui restent envahies après une ou plusieurs tentatives de tumorectomie. Elle est également indiquée lorsque la radiothérapie, qui fait normalement suite à une chirurgie conservatrice du sein, ne peut pas être administrée, par exemple après une radiothérapie thoracique antérieure ou en présence de certaines connectivites. Le cancer du sein inflammatoire est traité par mastectomie après une chimiothérapie. La mastectomie de réduction des risques touchant les deux seins est une option pour les personnes porteuses d'une mutation des gènes BRCA1, BRCA2 ou d'autres gènes à haut risque, ou présentant de lourds antécédents familiaux, et se décide après une consultation d'oncogénétique. Certaines personnes qui pourraient conserver leur sein choisissent la mastectomie pour des raisons personnelles. Pour de nombreux cancers à un stade précoce, les études montrent des résultats à long terme similaires entre une mastectomie et une tumorectomie suivie d'une radiothérapie, et ce choix est donc abordé ouvertement avec votre équipe spécialisée.

L'intervention se déroule sous anesthésie générale. Avant l'opération, le sein est marqué en position debout, et en vue de la biopsie du ganglion sentinelle, une petite quantité de traceur radioactif, de colorant bleu ou de traceur magnétique est injectée dans le sein, le jour même ou la veille. Le chirurgien réalise une incision planifiée selon le type de mastectomie et la reconstruction éventuelle, puis sépare le tissu mammaire de la peau sus-jacente et du muscle pectoral situé en dessous. Dans les techniques avec conservation de la peau ou du mamelon, l'incision reste de taille réduite, souvent placée sous le sillon sous-mammaire ou autour de l'aréole, et le tissu situé sous le mamelon est envoyé pour un examen distinct. Par la même incision ou par une petite incision dans l'aisselle, les ganglions sentinelles sont repérés à l'aide d'une sonde et retirés. Si une reconstruction immédiate est prévue, le chirurgien plasticien met ensuite en place un implant ou un expanseur tissulaire, ou transfère un lambeau autologue. Un ou deux drains fins sont habituellement laissés sous la peau pour évacuer les fluides. Une mastectomie seule dure généralement environ 1,5 à 3 heures.

La plupart des adultes présentant un cancer du sein ou un CCIS peuvent être candidates si leur état de santé permet une anesthésie générale, y compris les personnes âgées. Le protocole est établi par une équipe pluridisciplinaire après confirmation diagnostique par biopsie, imagerie des deux seins par mammographie, échographie et parfois IRM, et évaluation des ganglions axillaires. Certaines personnes reçoivent une chimiothérapie ou une hormonothérapie avant l'intervention pour réduire la taille de la tumeur, ce qui peut modifier le type d'opération envisagé. La mastectomie avec conservation du mamelon dépend de la distance entre la tumeur et le mamelon, ainsi que de la taille et de la forme du sein. Le tabagisme, le diabète et un indice de masse corporelle élevé augmentent le risque de complications cutanées et cicatricielles, c'est pourquoi l'arrêt du tabac plusieurs semaines avant l'intervention est fortement recommandé. La préparation comprend des analyses de sang, une consultation d'anesthésie et l'évaluation des traitements en cours, en particulier des anticoagulants. Si vous envisagez une reconstruction, il est préférable d'en discuter avant la mastectomie afin de planifier les incisions. Les patientes internationales peuvent généralement transmettre leurs comptes rendus de biopsie, leurs lames et leurs examens d'imagerie au préalable pour analyse.

Le lever est aidé dans les heures qui suivent et la reprise de l'alimentation est généralement possible le jour même. La douleur reste le plus souvent modérée et soulagée par des antalgiques réguliers. La plupart des personnes regagnent leur domicile après une ou deux nuits, avec les drains encore en place ; ceux-ci sont retirés lorsque les sécrétions diminuent, généralement en une à deux semaines. Des exercices doux de l'épaule débutent rapidement pour prévenir la raideur, et un kinésithérapeute vous montre les mouvements à effectuer. La plupart des patientes reprennent des activités quotidiennes légères en trois à six semaines environ, et la conduite automobile est en général possible dès que vous pouvez attacher votre ceinture et tourner le volant sans gêne. Prévoyez de séjourner à proximité de l'établissement pendant environ une à deux semaines, afin de permettre le retrait des drains, le contrôle de la cicatrice et l'échange en personne autour du compte rendu anatomopathologique définitif. Ce document détermine si une chimiothérapie, une radiothérapie, une hormonothérapie ou une thérapie ciblée est nécessaire, et ces traitements peuvent souvent être poursuivis près de chez vous selon un protocole écrit. Durant le vol, marchez régulièrement et hydratez-vous.

La mastectomie est une intervention bien maîtrisée, mais tout acte chirurgical comporte des risques. Le sérome, une collection de liquide sous la peau, est fréquent après le retrait des drains et se ponctionne facilement à l'aiguille s'il devient inconfortable. Une infection de la plaie, des saignements et des caillots sanguins peuvent survenir. Après une chirurgie avec conservation de la peau ou du mamelon, une partie de la peau ou de l'aréole peut subir un défaut de vascularisation et cicatriser lentement. Un engourdissement de la paroi thoracique et de la face interne du bras est fréquent et souvent en partie définitif. La raideur de l'épaule s'améliore généralement avec les exercices. Le lymphœdème, un gonflement durable du bras, est peu fréquent après une biopsie du ganglion sentinelle et plus probable après un curage axillaire ou une radiothérapie de l'aisselle. Certaines personnes ressentent des douleurs persistantes au niveau de la paroi thoracique. Un faible risque de récidive locale subsiste sur la peau ou la paroi thoracique, et la chirurgie de réduction des risques diminue la probabilité d'un nouveau cancer sans toutefois l'annuler totalement. Le retentissement psychologique de la perte d'un sein est bien réel, et un accompagnement adapté fait partie intégrante de soins de qualité.