Implantation d'un DAI

Un DAI se compose de deux éléments principaux : un boîtier générateur d'impulsions, petit boîtier métallique scellé légèrement plus grand qu'un stimulateur cardiaque qui contient une pile, des condensateurs et un micro-ordinateur, et une ou plusieurs sondes qui le relient au cœur. L'appareil analyse chaque battement cardiaque. S'il détecte une tachycardie ventriculaire, un rythme rapide issu des cavités inférieures, il peut d'abord tenter une stimulation antitachycardique, c'est-à-dire une brève salve de battements rapides qui interrompt souvent l'arythmie sans même que vous vous en rendiez compte. En cas d'échec, ou si le rythme correspond à une fibrillation ventriculaire, un tremblement chaotique qui empêche le cœur de pomper le sang, il délivre un choc électrique pour réinitialiser le rythme. Un DAI transveineux possède des sondes positionnées à l'intérieur du cœur et peut également stimuler un rythme cardiaque trop lent. Un DAI sous-cutané dispose d'une sonde placée sous la peau le long du sternum, sans aucun fil à l'intérieur des veines ni du cœur, mais il ne peut pas assurer de stimulation continue. Certains DAI permettent aussi de coordonner les deux ventricules en cas d'insuffisance cardiaque, une association connue sous le nom de CRT-D.

Les DAI sont utilisés dans deux grandes situations. La prévention secondaire signifie que l'appareil est implanté après avoir survécu à un arrêt cardiaque ou à un rythme rapide dangereux et soutenu, en l'absence de cause temporaire et totalement réversible comme un infarctus aigu du myocarde qui a été traité. La prévention primaire signifie que le dispositif est mis en place avant qu'un tel événement ne survienne, parce que votre maladie cardiaque vous expose à un risque élevé. L'exemple le plus fréquent est une fonction de pompe cardiaque affaiblie, mesurée par une fraction d'éjection diminuée à l'imagerie, après un infarctus ou en raison d'une cardiomyopathie, persistant malgré plusieurs mois d'un traitement médical complet de l'insuffisance cardiaque. D'autres indications incluent la cardiomyopathie hypertrophique avec critères de risque, certaines anomalies héréditaires du rythme comme le syndrome du QT long ou le syndrome de Brugada chez des patients ciblés, ainsi que la cardiomyopathie arythmogène. La décision pèse votre risque individuel, votre état de santé général et vos souhaits, et elle est généralement prise par un rythmologue après une échocardiographie, souvent une IRM cardiaque, un enregistrement du rythme et parfois des tests génétiques.

L'implantation d'un DAI transveineux se déroule de manière très similaire à celle d'un stimulateur cardiaque. Dans une salle de rythmologie, le plus souvent sous anesthésie locale avec sédation, le cardiologue pratique une incision d'environ 5 à 7 centimètres sous la clavicule gauche, introduit une ou plusieurs sondes dans une veine jusqu'au cœur sous contrôle radiologique direct, fixe leurs extrémités à la paroi cardiaque et teste leur bon fonctionnement. Le boîtier est ensuite raccordé et inséré dans une loge sous la peau ou sous le muscle pectoral. Pour un DAI sous-cutané, le boîtier se place sur le côté gauche du thorax sous l'aisselle et la sonde est glissée sous la peau le long du sternum, souvent sous anesthésie générale ou sédation profonde, car la création de ce trajet sous-cutané est plus inconfortable. Certaines équipes testent le dispositif en déclenchant brièvement un rythme rapide sous sédation profonde pour confirmer qu'il le détecte et le corrige, bien que ce test soit désormais moins systématique. Une antibioprophylaxie est administrée avant le geste, et l'intervention dure généralement environ une à deux heures.

L'implantation d'un DAI est proposée lorsque le bénéfice attendu en matière de prévention de la mort subite est significatif pour vous. Elle n'est généralement pas recommandée lorsque l'espérance de vie est courte en raison d'une autre maladie, dans les premières semaines qui suivent un infarctus ou un pontage coronarien, période pendant laquelle le risque diminue souvent à mesure que le cœur récupère, ou lorsqu'un trouble du rythme grave présentait une cause réversible clairement identifiée. Certaines personnes exposées à un risque transitoire portent un gilet défibrillateur externe le temps que la situation se stabilise. Avant l'intervention, vous passerez un ECG, une échocardiographie, un bilan sanguin et un examen de vos traitements, en particulier les anticoagulants qui pourront être adaptés, et vous devrez être à jeun depuis environ six heures. Il est utile d'aborder les questions pratiques au préalable : ce que l'on ressent lors d'un choc, la conduite à tenir après un choc, la reprise de la conduite, le travail et l'organisation du suivi du dispositif près de chez vous. Pour les patients internationaux, les ECG, scanners, enregistrements de Holter et bilans génétiques peuvent généralement être étudiés à distance avant le voyage.

La plupart des patients rentrent chez eux le lendemain de l'intervention, une fois réalisés une radiographie thoracique, un contrôle de la cicatrice et une vérification du boîtier. Pendant environ quatre à six semaines, il convient d'éviter de lever le bras du côté de l'appareil au-dessus de l'épaule, de porter des charges lourdes et de faire des mouvements brusques du bras afin de laisser les sondes se stabiliser. La marche et les activités douces peuvent reprendre au bout de quelques jours, et de nombreuses personnes tirent profit d'un programme de réadaptation cardiaque. Les restrictions de conduite automobile après la pose d'un DAI, puis après chaque choc, varient considérablement d'un pays à l'autre et selon qu'il s'agisse d'un permis de conduire de tourisme ou professionnel ; vérifiez donc la réglementation locale avant de reprendre le volant. Prévoyez de séjourner sur place pendant environ 3 à 7 jours. Conservez toujours sur vous la carte de porteur de DAI : les portiques de sécurité des aéroports sont généralement sans danger, mais demandez aux agents de ne pas maintenir de détecteur manuel au-dessus de l'appareil de manière prolongée. La plupart des DAI récents permettent une télésurveillance à domicile, et votre équipe soignante devra vous orienter vers un centre de rythmologie proche de chez vous capable de contrôler et de régler votre modèle.

L'implantation d'un DAI comporte les mêmes risques opératoires que celle d'un stimulateur cardiaque : hématomes et ecchymoses, déplacement d'une sonde, pneumothorax, infection de la loge ou du matériel pouvant nécessiter le retrait complet du système et, plus rarement, lésion de la paroi cardiaque. Le dispositif implique également ses propres particularités. Les chocs appropriés traitent un véritable rythme dangereux et correspondent au fonctionnement normal de l'appareil. Les chocs inappropriés surviennent lorsque l'appareil interprète à tort un rythme sinusal rapide, une fibrillation auriculaire ou un dysfonctionnement de sonde comme une urgence vitale ; une programmation soignée, des médicaments et parfois une ablation par cathéter permettent d'en réduire la fréquence. Recevoir un choc peut être déstabilisant, et ressentir de l'anxiété ou une baisse de moral par la suite est tout à fait compréhensible et se soigne ; n'hésitez pas à demander un soutien psychologique. Des problèmes de sonde peuvent également apparaître plusieurs années après. Un DAI ne guérit pas la maladie cardiaque sous-jacente et n'améliore généralement pas l'état ressenti au quotidien, sauf s'il intègre une fonction de resynchronisation ; son rôle principal est de protéger contre la mort subite. La pile dure habituellement plusieurs années avant qu'un remplacement du boîtier, plus simple et plus court, ne soit nécessaire.