Myomectomie

Les fibromes, également appelés myomes ou léiomyomes, sont des tumeurs fermes et non cancéreuses du muscle lisse de l'utérus. Leur taille varie de quelques millimètres à plus de dix centimètres et ils sont décrits selon leur localisation : les fibromes sous-muqueux font saillie dans la cavité où s'implante la grossesse, les fibromes interstitiels se situent dans l'épaisseur de la paroi musculaire, et les fibromes sous-séreux se développent sur la surface externe, parfois reliés par un pédicule. La myomectomie retire les fibromes et répare la paroi utérine, permettant à l'utérus de mener une grossesse ultérieure. La voie d'abord dépend du type de fibrome. La myomectomie hystéroscopique résèque les fibromes sous-muqueux de l'intérieur, par le col de l'utérus, sans incision sur l'abdomen. La myomectomie cœlioscopique et robot-assistée retire les fibromes interstitiels et sous-séreux par de petites incisions abdominales, avec une suture minutieuse de la paroi en plusieurs plans. La myomectomie par voie ouverte, par une incision au bas de l'abdomen, est réservée aux fibromes très volumineux ou très nombreux.

La myomectomie est envisagée lorsque les fibromes provoquent des symptômes et que la patiente souhaite conserver son utérus. Les symptômes typiques sont des règles abondantes ou prolongées, pouvant entraîner une anémie ; des douleurs ou une pesanteur pelvienne ; un gonflement de l'abdomen ; des envies fréquentes d'uriner ou une constipation dues à la pression sur la vessie ou l'intestin ; et des douleurs lors des rapports sexuels. Les fibromes qui déforment la cavité utérine peuvent rendre la conception plus difficile et augmenter le risque de fausse couche, et leur ablation peut améliorer la fertilité, raison pour laquelle une myomectomie hystéroscopique est souvent conseillée avant une fécondation in vitro (FIV). Le bénéfice du retrait des fibromes qui ne touchent pas la cavité est moins certain et s'évalue au cas par cas. Les alternatives comprennent les traitements hormonaux, qui permettent de contrôler les saignements ou de réduire temporairement la taille des fibromes, l'embolisation des artères utérines par un radiologue interventionnel, ainsi que les ultrasons focalisés ou l'ablation par radiofréquence dans certains cas sélectionnés. Les petits fibromes sans symptômes ne nécessitent généralement qu'une simple surveillance, et une hystérectomie peut être proposée aux femmes n'ayant plus de projet de maternité.

La myomectomie hystéroscopique est réalisée sous anesthésie générale, sous rachianesthésie ou sous sédation profonde. Un fin système optique est introduit par le vagin et le col de l'utérus, la cavité est distendue par un liquide, puis le fibrome est réséqué à l'aide d'une anse électrique ou d'un dispositif mécanique de coupe. L'intervention dure généralement de 30 minutes à une heure, et un volumineux fibrome sous-muqueux peut nécessiter deux séances. La myomectomie cœlioscopique se pratique sous anesthésie générale par trois ou quatre petites incisions. Le chirurgien injecte un médicament dans la paroi utérine afin de réduire les saignements, incise la paroi en regard de chaque fibrome, le libère, puis suture la paroi en plusieurs plans, une étape essentielle pour une future grossesse. Le tissu fibromateux est extrait par une petite incision, idéalement à l'intérieur d'un sac protecteur. La chirurgie robot-assistée suit les mêmes étapes avec des instruments télémanipulés depuis une console, tandis que la myomectomie ouverte fait appel à une incision au bas de l'abdomen. Les interventions mini-invasives et ouvertes durent environ 1,5 à 4 heures.

Les candidates sont des femmes présentant des fibromes symptomatiques, qui souhaitent préserver leur utérus et dont l'état de santé permet une chirurgie. L'équipe cartographie les fibromes par échographie pelvienne et souvent par IRM, car leur nombre, leur taille et leur localisation déterminent la voie d'abord et la faisabilité d'une chirurgie mini-invasive. Des analyses sanguines recherchent une anémie, fréquente, qui peut être corrigée par du fer ou par un traitement hormonal suspendant les règles pendant quelques mois tout en réduisant parfois la taille des fibromes avant l'intervention. Des fibromes d'évolution rapide, des anomalies inhabituelles à l'imagerie ou des saignements post-ménopausiques exigent une évaluation approfondie préalable, car un cancer rare appelé léiomyosarcome peut ressembler à un fibrome. Si vous envisagez une grossesse, discutez du calendrier et des modalités prévisibles d'accouchement à l'avance. Les anticoagulants sont adaptés sur avis médical et vous devez être à jeun depuis environ six heures. Les patientes internationales peuvent généralement transmettre leurs examens d'imagerie, idéalement une IRM, pour une évaluation à distance du projet thérapeutique avant leur voyage.

Après une myomectomie hystéroscopique, la plupart des patientes rentrent chez elles le jour même, présentent des crampes et de légers saignements pendant quelques jours, et reprennent leurs activités normales en une semaine. Après une chirurgie cœlioscopique ou robotique, l'hospitalisation dure habituellement 1 à 2 nuits, accompagnée d'une fatigue et de douleurs abdominales pendant une quinzaine de jours, avec une reprise du travail sédentaire au bout d'environ 2 à 4 semaines. Après une chirurgie ouverte, comptez 2 à 4 nuits d'hospitalisation et environ 4 à 6 semaines avant de reprendre vos activités habituelles. Le port de charges lourdes et les exercices physiques intenses doivent être différés d'environ 4 à 6 semaines après une chirurgie mini-invasive ou ouverte. Sur le plan des déplacements, un séjour de quelques jours suffit généralement après une intervention hystéroscopique, tandis qu'un délai d'environ 1 à 2 semaines après une chirurgie mini-invasive ou de 2 à 3 semaines après une chirurgie ouverte permet de contrôler la cicatrisation et de faire le point sur les résultats anatomopathologiques. Votre compte rendu de sortie doit préciser la localisation des fibromes retirés et la profondeur de la réparation utérine, afin d'assurer le suivi optimal d'une future grossesse.

La myomectomie est généralement sûre, mais elle peut occasionner des saignements plus importants qu'une hystérectomie, car l'utérus conserve sa vascularisation. Une transfusion sanguine est parfois nécessaire, et dans de très rares cas, si l'hémorragie ne peut pas être contrôlée, le chirurgien peut être contraint de retirer l'utérus ; vous devez être informée de cette éventualité au préalable. Les autres risques comprennent les infections, les lésions des organes voisins et les adhérences, un tissu cicatriciel susceptible d'altérer la fertilité, en particulier après une chirurgie ouverte. Après une intervention hystéroscopique, des adhérences intra-utérines ou une résorption excessive de liquide sont possibles. Si un fibrome s'avère de manière imprévue être un sarcome, son morcellement peut disséminer des cellules anormales, d'où l'importance d'un bilan préopératoire rigoureux. Les fibromes peuvent récidiver : de nouveaux éléments peuvent apparaître, et certaines femmes nécessitent de nouveaux traitements au fil des années. En cas de grossesse après une myomectomie ayant touché la paroi en profondeur, il existe un faible risque de rupture de la cicatrice utérine, raison pour laquelle de nombreux spécialistes recommandent un accouchement par césarienne. Pour la majorité des patientes, les saignements et les sensations de pesanteur diminuent nettement.