Diagnostic préimplantatoire (DPI)

Lors d'une FIV, les ovocytes sont fécondés en laboratoire et les embryons se développent pendant plusieurs jours. Entre le 5e et le 7e jour, l'embryon en développement atteint le stade de blastocyste, composé d'une masse cellulaire interne qui formera le bébé et d'une couche externe, le trophectoderme, qui donnera naissance au placenta. Lors d'un DPI, un embryologiste prélève quelques cellules de cette couche externe à l'aide d'un laser fin et d'une pipette, une étape appelée biopsie du trophectoderme, puis l'embryon est vitrifié. Les cellules sont transmises à un laboratoire de génétique. Le DPI-A, pour les aneuploïdies, dénombre les chromosomes afin d'identifier les embryons présentant des copies manquantes ou surnuméraires, qui échouent généralement à s'implanter ou provoquent une fausse couche et, dans certains cas comme le syndrome de Down (trisomie 21), entraînent une maladie chromosomique. Le DPI-M, pour les maladies monogéniques, recherche une altération génétique précise connue dans la famille, comme la mucoviscidose, la thalassémie ou la maladie de Huntington. Le DPI-SR, pour les remaniements structuraux, recherche des fragments chromosomiques déséquilibrés lorsqu'un parent est porteur d'une translocation ou d'une inversion.

Le DPI-M est recommandé lorsqu'un ou les deux partenaires sont porteurs d'une altération génétique connue susceptible de transmettre une maladie héréditaire grave, par exemple lorsque les deux partenaires sont porteurs de la même anomalie récessive, ou que l'un d'eux présente une maladie dominante ou liée au chromosome X. Le DPI-SR est préconisé lorsqu'un parent est porteur d'un remaniement chromosomique équilibré, souvent mis en évidence après des fausses couches à répétition ou une précédente grossesse touchée. Le DPI-A est le plus débattu. Il est parfois proposé aux femmes d'un âge reproductif plus avancé, aux couples confrontés à des fausses couches à répétition ou à des échecs d'implantation répétés, ou encore pour guider la sélection d'un embryon unique à transférer ; toutefois, la recherche n'a pas démontré qu'il augmentait les chances globales de naissance par cycle de FIV pour la plupart des patients, son effet principal étant de réduire le nombre de transferts et de fausses couches au cours du parcours. Certains pays limitent également les indications autorisées. Un spécialiste de la fertilité et un conseiller en génétique doivent évaluer si le DPI est pertinent dans votre situation.

Le DPI s'intègre dans un cycle de FIV. Pour le DPI-M et le DPI-SR, le laboratoire de génétique prépare au préalable un test adapté à votre famille à partir d'échantillons de sang ou de salive provenant de vous, de votre partenaire et parfois de proches, une mise au point qui peut prendre de quelques semaines à quelques mois. La stimulation ovarienne et le prélèvement d'ovocytes suivent ensuite les étapes habituelles de la FIV, puis les ovocytes sont fécondés, généralement par micro-injection (ICSI) afin d'éviter qu'un ADN spermatique résiduel ne contamine l'échantillon. Les embryons sont mis en culture jusqu'au stade blastocyste, et chaque embryon qui l'atteint fait l'objet d'une biopsie au 5e, 6e ou 7e jour avant d'être congelé. Le laboratoire analyse les cellules, habituellement par séquençage de nouvelle génération, et transmet un rapport pour chaque embryon sous environ 1 à 3 semaines. Après une consultation de conseil génétique sur les résultats, un embryon approprié est décongelé et transféré dans l'utérus lors d'un cycle ultérieur de transfert d'embryon congelé, une intervention rapide comparable à un frottis cervico-utérin et qui ne nécessite aucune anesthésie.

Le DPI s'adresse aux personnes engagées dans un parcours de FIV qui présentent un risque génétique identifié, un remaniement chromosomique équilibré ou, après une consultation d'information, une indication ciblée pour un DPI-A. Dans la mesure où seuls les embryons parvenant au stade blastocyste peuvent être testés, cette approche ne fonctionne bien que si un nombre suffisant d'ovocytes peut être prélevé ; si la récolte est très faible, il se peut qu'aucun embryon ne puisse être testé ou transféré. La préparation comprend le bilan habituel de FIV, notamment l'évaluation de la réserve ovarienne, le spermogramme et le dépistage infectieux, complété par les comptes rendus génétiques confirmant l'altération génétique exacte ou le remaniement pour un DPI-M ou un DPI-SR. Une consultation de conseil génétique avant le traitement expose les anomalies détectables et celles qui ne le sont pas, le risque qu'aucun embryon approprié ne soit obtenu, ainsi que la manière dont les résultats mosaïques ou incertains seront gérés. Il est conseillé aux patients internationaux de transmettre leurs rapports génétiques le plus tôt possible, car la mise au point d'un test de DPI-M demande du temps, et de vérifier que l'indication prévue est légalement autorisée dans le pays de prise en charge, tout en se renseignant sur les modalités de conservation et de transport ultérieur des embryons congelés.

Le DPI en lui-même n'exige aucune récupération physique, car la biopsie est pratiquée sur l'embryon et non sur votre corps. La récupération est celle d'un prélèvement d'ovocytes : quelques heures de repos, de légères crampes et des ballonnements pendant quelques jours, avec une reprise des activités habituelles généralement dès le lendemain. Les embryons étant congelés après la biopsie, le traitement se divise naturellement en deux séjours. Le premier concerne la stimulation et le prélèvement d'ovocytes, sur une durée d'environ deux semaines, après quoi vous pouvez généralement reprendre l'avion 1 à 3 jours après la ponction. Les résultats sont transmis pendant que vous êtes chez vous, et un entretien de conseil génétique vous les explique. Le second séjour, dédié au transfert d'embryon congelé, est plus court : l'utérus est préparé par un traitement hormonal, souvent surveillé près de chez vous, et vous vous déplacez uniquement pour le transfert, en restant quelques jours si vous le souhaitez. Un test de grossesse est réalisé environ 9 à 11 jours après le transfert, le plus souvent près de chez vous. Les examens de suivi de grossesse devront être planifiés avec votre obstétricien habituel.

La biopsie ne prélève que des cellules destinées à former le placenta, et les études menées auprès d'enfants nés après un DPI n'ont pas montré d'augmentation nette des problèmes de santé, bien que le suivi à long terme se poursuive. Les procédures associées comportent les risques habituels d'une FIV, principalement le syndrome d'hyperstimulation ovarienne et de faibles risques liés à la ponction ovocytaire. Les principales limites concernent les résultats. Certains embryons sont mosaïques, c'est-à-dire composés d'un mélange de cellules normales et anormales ; une biopsie peut ne pas refléter l'embryon dans son ensemble, et des embryons mosaïques peuvent parfois donner naissance à des bébés en bonne santé, de sorte qu'ils font l'objet d'une discussion au cas par cas plutôt que d'être écartés d'office. Les tests peuvent exceptionnellement donner un résultat erroné, et le DPI ne recherche que ce pour quoi il a été conçu, sans pouvoir exclure toutes les anomalies génétiques ou développementales. Certains cycles ne produisent aucun embryon transférable. C'est pourquoi des examens de dépistage ou de diagnostic pendant la grossesse restent recommandés. Le DPI permet de réduire le risque de grossesse atteinte et de fausse couche d'origine chromosomique, mais il ne peut garantir la naissance d'un enfant en bonne santé.